국내 CKD 역학

학회에서는 우선 국내 만성신장질환(CKD) 역학에 대한 내용을 정리했다. 국내 건강보험심사평가원 자료를 분석한 결과 CKD 환자수는 460만명으로 성인 9명 중 1명꼴로 나타났다. 성별로 구분했을 때는 남성 57%, 여성 43%, 연령대로 구분했을 대는 65세 이상 58%, 65세 미만 42%로 남성과 노인에서 높은 경향을 보였다. 또 국내 사회고령화를 반영하듯 환자수도 연평균 8.7%씩 증가추세를 보였다. 2013년 15만 1511명, 2014년 16만 698명, 2015년 17만 576명, 2016년 18만 9691명, 2017년 20만 3978명으로 나타났다.

특히 팩트시트에서는 CKD가 경제적 부담이 크다는 점을 강조했다. 연간 CKD 급여 비용을 조사한 결과 2013년 1조 3000억원, 2014년 1조 3690억원, 2015년 1조 4790억, 2016년에는 1조 6000억원, 2017년에는 1조 7070억원으로 연평균 7.8%씩 환자수 증가와 비례해 높아지는 경향을 보였다. 1년 간 총의료비용은 고혈압과 비교했을 때 CKD 3단계는 3배, 4단계는 5배, 투석 전 5단계는 21배 높은 수준이라는 것이다. 이와 함께 팩트시트에서는 궁극적으로 CKD가 사망 위험을 질병이 없는 정상인에 비해 연령과 성별을 보정한 후 7.2배 높였다는 점을 강조했고, 삶의 질도 정상인의 75% 수준으로 인식하고 있었다는 점에도 무게를 뒀다.

말기신부전

팩트시트에서는 말기신부전 유병률도 꾸준히 증가하고 있다는 점을 강조했다. 새로운 환자들이 추가되면서 전체 유병률도 지속적으로 높아지고 있는 것이다. 특히 투석까지 필요한 경우 만성신장질환 3~5기 환자, 이식환자보다도 삶의 질이 낮은 것으로 인식하고있는 것으로 나타났다(정상인 대비 54%). 무엇보다 투석 지속기간이 길수록 환자의 생존률이 감소한다는 점을 강조했다. 투석 환자의 생존율은 혈액투석 환자, 복막투석 환자 모두 감소하는 경향을 보였다. 혈액투석 환자의 5년 생존율은 61.5%, 10년 생존율은 40.7%였고, 복막투석 환자에서는 각각 61.7%, 39.0%로 나타났다.

팩트시트는 말기신부전 환자 증가에 따라 투석에 소요되는 의료비도 증가하고 있다고 밝혔다. 혈액투석을 받는 유병자에서 진료비는 2003년 2990억원에서 2015년 1조 4400억원으로 증가했고, 신환자 진료비는 760억원에서 2070억원으로 각각 381.6%, 176.0% 증가했다. 유병자 1인당 의료비용을 평가했을 때도 2003년 1500만원에서 2015년 2143만원으로 42.9%, 신환자 1인당 의료비용도 897만원에서 1331만원으로 48.3% 늘었다.

복막투석에서도 유병자 전체 진료비는 2003년 760억원에서 2015년 1600억원으로, 신환자 진료비는 236억원에서 259억원으로 각각 110.5%, 9.7% 증가했고, 유병자 1인당 의료비용도 2002년 1058만원에서 2015년 1526만원으로 44.3% 높아진 것으로 나타났다. 단 신환자 1인당 의료비용은 865만원에서 827만원으로 4.5% 감소했다. 이에 팩트시트에서는 고혈압과비교했을 때 혈액투석 의료비용은 87배, 복막투석은 65배 높게 나타났다고 정리했다.

사구체질환

대한신장학회 사구체신염연구회는 팩트시트에서 일차성 및 이차성 사구체질환의 역학에 대한 내용도 정리했다. 일차성 사구체질환에는 IgA 신장염, 막성 사구체신염, 미세변화 신증후군, 막증식성 사구체신염, 국소분절 사구체경화, 기타가 포함됐다. 연령별 유병률을 분석했을 때 18~38세에서는 IgA 신장염 58.2%. 80세 이상에서는 막성 사구체신염이 33.9%로 가장 높았다.

이차성 사구체질환은 루푸스 신염, 고혈압성 사구체신염, 당뇨병성 신증, 바이러스 연관 사구체신염, 반월상 사구체신염 등이었고, 연령대별로 분석한 결과 18~38세에서는 루푸스신염이 55.2%로 비중이 가장 높았고 39~59세에서는 당뇨병성 신증(25.8%), 60~79세, 80세 이상에서는 반월상 사구체신염(30.5%, 42.9%)이 가장 높은 비율을 보였다.

자료 연도별로 분석했을 때 일차성 사구체질환에서는 IgA 신장염의 비중이 높아지는 경향을 보였고, 미세변화 신증후군의 비율은 감소하는 경향을 보였다. IgA 신장염의 경우 1979~1988년 32.6%, 2009~2018년 49.5%로 높아졌고, 미세변화 증후군은 각각 20.4%에서 12.2%로 감소했다. 이차성 사구체질환에서는 당뇨병성 신증이 1979~1988년 1.9%에서 2009~2018년 24.9%로 증가했고, 바이러스연관 사구체신염은 25.7%에서 3.9%로 감소했다.

사구체질환 별 10년 생존율을 분석한 결과 일차성 사구체질환에서는 미세변화 신증후군이외 모든 질환에서 생존율이 낮은 경향을 보였고, 막증식성 사구체신염의 경우 65%로 가장 낮았다. 이차성 사구체질환에서는 전반적으로 생존률이 큰 폭으로 감소한 가운데 당뇨병성 신증 10년 생존율이 40%로 가장 낮았다.

CKD 환자 삶의 질

대한신장학회 KNOW-CKD 연구팀은 CKD 환자의 삶의 질에 대한 부분도 정리했다. 사구체염, 당뇨병성 만성신장질환, 고혈압성 신증, 다낭성 신증의 신장 관련 건강, 신체적 건강, 정신적 건강을 평가한 결과 당뇨병성 CKD에서 삶의 질이 가장 낮았다. SF-36 척도로 신체기능, 신체역할, 통증, 일반 건강, 정신건강, 사회기능, 활력등을 평가했을 때도, 신장 관련 영역 삶의 질에서도 당뇨병성 CKD의 삶의 질이 가장 낮았다. 또 전반적인 역학자료에서 확인된 것처럼 CKD 병기가 진행될수록 질환 관련 건강, 신체적 건강, 정신적 건강의 질 모두 감소되는 것으로 나타났다. 그리고 삶의 질이 높을수록 사망률도 낮아지는 것으로 나타났다.

추가적으로 KNOW-PedCKD 연구팀은 소아 CKD 환자의 삶의 질에 대한 내용도 팩트시트에서 정리했다. 부모가 평가한 건강 관련 삶의 질(PedsQL 4.0 척도)에서 CKD 1기에서는 80.1점, CKD 4기에서는 67.5점으로 병기가 심할수록 삶의 질이 감소되는 경향을 보였다. 성별로 평가했을 때는 남성 평균 78.54점, 여성은 73.56점이었다. 한편 소아 CKD 환자에서 문제행동증후군 정도를 평가한 결과 신체증상과 사회적 미성숙 정도가 높게 나타났고, 저신장, 미숙아 출생아, 발달지연은 소아 CKD에서 아동 행동 평가척도(K-CBCL) 임상군의 주요 증가요인으로 꼽혔다.

미네랄-뼈질환

대한신장학회 KNOW-CKD 코호트 연구 팀은 투석을 받지 않는 CKD 환자들의 미네랄-뼈 질환에 대한 내용을 정리했다. 팩트시트에서는 환자들은 중증도가 높아질수록 혈청 칼슘과 인, 혈청 부갑상선 호르몬수치, 활성비타민 D 농도가 차이를 보인다고 설명했다. 칼슘 농도는 CKD 1단계 9.2mg/dL에서, 5단계에서 8.4mg/dL로 감소했고, 인 농도는 3.5mg/dL에서 4.7mg/dL로 증가했다. 혈청 부갑상선 호르몬 수치는 40pg/mL에서 241.9pg/mL로 급격하게 증가했고, 활성 비타민 D(1,25D) 농도는 28.9pg/mL에서 17.9pg/mL로 감소했다. 전반적인  비타민 D(25D) 농도는 유사한 수준이었다. 이에 비타민 D 결핍 비율은 1단계에서 77.4%, 5단계에서 76.6%로 차이가 없었지만, 이차성 부갑상성 항진증 비율은 8.5%에서 87.5%로 증가했다. 하지만 팩트시트에서는 골다공증 유병률이 병기가 진행될수록 증가하는 것으로 나타났다고 강조했다. 요추 기준 1단계 2.32%에서 5단계 13.39%로 높아졌고 골감소증은 17.39%에서 26.77%로 늘었다. 고관절을 기준으로 비교했을 때도 골다공증 동반율은 1단계에서 0.29%, 5단계에서 3.17%로 중증도에 따라 증가하는 것으로 나타났고, 골감소증 동반율은 9.57%에서 34.13%로 크게 증가했다.

한편 투석을 받고 있는 환자의 경우 칼슘, 인, 부갑상선 호르몬 수치가 타깃에 도달하지 못할 경우 사망위험이 1.37배 높다고 지적했다. 세부적으로 칼슘 수치가 9.6~10.0mg/dL인 경우 사망 위험은 1.38배, 10mg/dL 이상일 경우 1.51배 증가하는 것으로 나타났다. 인은 목표수치보다 낮고 3.0~4.0mg/dL일 때는 1.16배, 3.0mg/dL 미만일 때는 1.27배 사망위험이 증가했다. 부갑상선호르몬의 경우 목표수치보다 높거나 낮아도 사망위험과 연관성이 있었다. 50pg/mL 미만일 경우 1.24배, 300~600pg/mL에서는 1.21배, 600pg/mL 이상인 경우 1.3배 증가하는 것으로 보고됐다. 한편 골절 위험도 투석 전 환자보다 투석 환자에서 1.16배 높은 것으로 나타났다.

빈혈

대한신장학회 KNOW-CKD 연구팀은 빈혈도 CKD 진행에 따라 유병률이 높아진다고 강조했다. 빈혈은 남성의 경우 혈색소 13g/dL 미만, 여성에서 12g/dL 미만 혹은 조혈제 투여 중인 환자로 정의했고, 빈혈 유병률은 남성 환자에서 CKD 1기에서는 4.1%였지만, 5기에서는 98.5%까지 높아졌고, 여성 환자에서도 17.6%에서 95.5%까지 높아졌다. 특히 혈색소 10g/dL 미만의 중증 빈혈 유병률은 1기 0.6%에서 5기 32.8%로 높아졌다. 철분 결핍성 빈혈도 남성 환자에서는 1기 3%에서 5기 43%로, 여성 환자에서는 17%에서 50%로 증가했다. TSAT 수치도 33.57%에서 30.09%로 감소했다.

이에 비해 빈혈 치료율은 높지 않았다. 철분 결핍성 빈혈에서 철분제 처방률은 22%에 그쳤고, CKD 3기 이상 빈혈에서 조혈주사제 처방률은 19%였다. 나머지 환자들은 대부분 처방을 받지 않은 것으로 나타났다.

심혈관질환 유병률

국내 CKD 환자에서는 심혈관질환 유병률도 높은 것으로 나타났다. 팩트시트에서는 CKD 병기가 진행되면서 관상동맥질환과 뇌졸중 유병률이 증가된다고 설명했다. 관상동맥질환 유병률은 CKD 1기에서 0.8%에서 4기에는 9.8%로 증가했다. 뇌혈관질환은 1기 3.8%에서 4기 8.8%로 높아졌다. 말초동맥질환, 부정맥도 1기 대비 4기에서 높은 유병률을 보였다. 단 5기에는 반대로 유병률이 감소되는 경향을 보였다.

CKD 원인질환이 당뇨병성 신증일 경우 관상동맥질환 유병률은 11.6%, 뇌혈관질환 유병률은 9.8%로 가장 높았다. 한편 말초동맥질환, 부정맥에서도 당뇨병성 신증이 가장 높았다. 단 연관성이 낮은 질환은 관상동맥질환, 말초동맥질환, 부정맥에서 다낭성 신증이었고, 뇌혈관질환에서는 사구체 신염이었다. 

팩트시트에서는 CKD 중증도에 따른 혈압 변화도 언급했다. 수축기혈압은 CKD 1기 환자에서 126mmHg에서 5기 환자에서는 136mmHg로 높아졌다. 단 이완기혈압은 CKD 1기에서는 79mmHg, 5기에서는 77mmHg로 대동소이했다. CKD 원인별 고혈압 유병률을 비교한 결과 고혈압성신증 환자를 제외하고 당뇨병성 신증 환자가 98.8%로 가장 높은 유병률을 보였고, 가장 낮은 유병률을 보인 다낭성신증에서도 86.3%로 나타났다.

관상동맥석회화 지수도 중증도에 따라 악화됐다. 지수 400 이상 심혈관질환 발생 고위험군 비율은 CKD 1기 0.6%, 5기 16.4%로 격차를 보였다. 좌심실 질량지수도 더 높아졌다. 남성 1기 환자에서는 89.6g/㎡, 5기 환자에서는 114.4g/㎡로 중증도에 따라 점진적으로 높아지는 경향을 보였고, 여성 1기 환자에서도 78.0g/㎡, 5기 99.3g/㎡으로 높아졌다.

한편 CKD 진행에 따른 약물복용률도 분석했다. 안지오텐신수용체차단제(ARB) 처방률은 CKD 1기 환자에서 70.2%, 3b기 환자에서 82.2%, 5기에서 80.0%로 나타났다. 칼슘길항제(CCB) 처방률은 각각 21.1%, 43.8%, 60.0%, 스타틴 처방률은 34.7%, 58.9%, 55.9%였다.

원인질환에 따른 약물 투여 비율은 ARB의 경우 사구체신염 환자에서 82.6%로 가장 높았고, 다낭성신증 환자에서 74.2%로 가장 낮았다. CCB 투여 비율은 당뇨병성신증 환자에서 56.8%로 가장 높았고, 사구체신염 환자에서 26.7%로 가장 낮았다. 스타틴 투여 비율은 당뇨병성신증에서 63.4%, 다낭성신증에서 26.9%로 나타났다. 추가적으로 심장비대 발생 위험은 교육수준과 소득수준이 낮을수록 높은 것으로 나타났다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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