When·Where

미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)는 지난 2017년 고혈압의 경계치를 낮춰 조정하며 유병률·진단·치료 등에 일대 변혁을 예고했다. 동시에 한국을 비롯한 전세계 심장학계는 큰 고민에 빠졌다. 미국이 제시한 새로운 고혈압 기준을 수용할 경우, 고혈압의 유병률부터 시작해 진단·예방·치료전략에 일대 변화가 불가피했기 때문이다.

일단 고혈압 진단기준을 130/80mmHg로 낮출 경우 고혈압 환자의 수가 폭증하는 것은 당연한 결과였다. 그토록 두려워했던 고혈압 대란을 기정사실로 받아들여야 했다. 또한 미국 학계 측이 진단기준과 함께 목표혈압까지 더 낮추는 강력한 드라이브를 걸었기 때문에 이를 임상에 적용할 경우 이전보다 강력한 혈압치료도 피할 수 없었다.

What

미국 심장학계는 새 가이드라인에서 혈압단계를 정상(normal), 상승(elevated), 고혈압1단계(hypertension stage 1), 고혈압2단계(hypertension stage 2)로 과거와 달리 분류하고 이에 맞는 혈압수치를 명시했다. 2017년판 새 가이드라인에서 정상혈압은 120/80mmHg 미만으로 이전과 변함이 없다. 하지만 과거 고혈압전단계로 묶었던 구간(120~139/80~99mmHg)을 상승혈압과 고혈압1단계로 나누며 보다 엄격한 구분을 적용했다. 우선 상승혈압은 수축기혈압 120~129mmHg, 이완기혈압 80mmHg 미만으로 정의했다.

가장 주목받은 대목은 고혈압전단계 구간이었다. 과거 고혈압전단계로 구분했던 130~139/80~89mmHg를 고혈압, 더 정확히는 고혈압1단계로 변경해 명시한 것이다. 이로 인해 혈압 130/80mmHg 이상부터 고혈압으로 정의하고 진단할 수 있게 됐다. 이전의 고혈압 경계치로 자리했던 140/90mmHg 이상은 고혈압2단계로 분류됐다.

Why

이러한 변화에는 심혈관질환 위험증가 등 고혈압에 의한 심각한 폐단과 이를 막기 위해서는 심혈관질환 위험이 증가하는 혈압단계에서부터 보다 빠른 치료를 적용해야 한다는 美 심장학계의 의지가 배경으로 자리하고 있다.

당시 가이드라인 개발에 관여했던 관계자에 따르면, 고혈압전단계 후반구간인 130~139/80~89mmHg부터 정상혈압과 비교해 심혈관질환 위험이 2배가량 증가하는 등 차이를 보이기 때문에 이 구간을 고혈압1단계로 정의해 빠른 진단과 치료가 이뤄지도록 하는 것이 적절하다는 것이다.

Wind of Change

2017년판 미국의 가이드라인의 고혈압 경계치 변화를 임상에 적용할 경우, 몇 가지 측면에서 큰 파장이 예상됐다. 먼저 130/80mmHg 기준을 임상에 적용하면, 고혈압 유병률이 상승한다는 문제를 피할 수 없다. 실제로 ACC·AHA는 가이드라인에서 이러한 파장을 수치로 보여줬다.

2017년판의 기준을 적용할 경우 미국의 고혈압 유병률(혈압 130/80mmHg 이상 또는 항고혈압제 사용 자가보고)은 46%로, 성인인구의 절반 가까이가 고혈압으로 분류돼 막대한 수의 환자와 직면하게 된다. 이전의 기준(혈압 140/90mmHg 이상 또는 항고혈압제 사용 자가보고)으로는 유병률이 32%에 머문다. 두 기준을 각각 적용할 경우 남성은 31%에서 48%로, 여성은 32%에서 43%로 유병률이 증가해 남성의 증가 폭이 더 컸다.

130/80mmHg 기준을 적용하면 고혈압 치료를 시작해야 하는 시점에도 변화가 불가피하다. 고혈압 치료의 시작은 혈압수치와 심혈관질환 위험도를 종합해 판단하게 되는데, “심혈관질환 병력자이면서 혈압이 130/80mmHg 이상인 경우에 심혈관질환 2차예방을 위해 항고혈압제 치료가 권고된다”는 것이 ACC·AHA의 설명이다. 심혈관질환 1차예방과 관련해서는 10년내 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 발생위험이 10% 이상이면서 혈압 130/80mmHg 이상부터 항고혈압제를 사용하도록 권고했다.

단 10년내 ASCVD 발생위험이 10% 미만인 경우에는 140/90mmHg 이상부터 항고혈압제 치료를 적용하도록 했다. 혈압이 130/80mmHg 이상이더라도 심혈관질환 위험도에 따라 약물치료를 결정해야 하기 때문에, 130/80mmHg 이상인 고혈압 환자 모두가 약물치료 대상은 아니라는 것을 의미한다.

더 흥미로운 대목은 항고혈압제 병용요법의 시작이다. 가이드라인에 따르면, 고혈압 2단계(140/90mmHg)의 환자, 그리고 목표혈압보다 20/10mmHg를 상회하는 경우에는 서로 다른 기전의 2개 약제(2제병용 또는 고정용량 복합제)로 치료를 시작하도록 했다. 다시 말하면 140/90mmHg 이상부터 항고혈압제 병용요법을 적용할 수 있다는 것이다. 그 만큼 약제치료의 강도와 시기가 빨라졌다는 것이 미국 가이드라인의 핵심이다.

Change or Stability

미국의 새로운 고혈압 진단기준을 수용할 경우, 고혈압 유병률의 폭증을 피할 수 없기는 우리나라도 마찬가지다. 대한고혈압학회 측에 따르면, 미국의 새로운 기준을 적용할 경우 성인인구의 32.0%였던 고혈압 유병률이 50.5%로 급증한다. 학회 측이 미국발 고혈압 정의·기준 변화를 두고 고민을 거듭했던 이유이기도 하다.

대한고혈압학회는 미국의 발표 후 1년이 지난 시점에 ‘2018년 고혈압 진료지침’을 선보였다. 미국이 “이제 고혈압은 130/80mmHg 이상부터”라고 주사위를 던진 데 대해, 우리나라는 “고혈압은 일관되게 140/90mmHg 이상부터”라는 입장을 고수했다.

학회는 고혈압 진단기준과 관련해 “진료현장에서 약물치료가 꼭 필요한 기준혈압으로서 치료효과에 대한 근거가 더욱 분명해진 140/90mmHg을 제시한다”며 전통적 기준에 더 힘을 실었다. “고혈압 환자를 대상으로 한 엄격한 무작위 배정 임상시험에서 약물치료의 효과가 입증된 역치 이상의 혈압”으로 고혈압을 정의한 것이다. 즉 혈압분류 시에 △고혈압 1기를 140~159/90~99mmHg △고혈압 2기는 160/100mmHg 이상으로 정의, 140/90mmHg 이상부터 고혈압으로 진단하고 치료할 수 있도록 했다

대한고혈압학회의 결정은 과학적 근거에 기반한 선택이었지만, 고혈압 진단기준을 엄격하게 낮췄을 경우 환자 수의 급증과 이로 인한 사회·경제적 파장을 고려한 판단으로 여겨진다. 고혈압학회 측은 새 가이드라인 발표 당시 “미국의 고혈압 진단기준을 적용할 경우 성인인구의 32.0%였던 유병률이 50.5%로 급증한다”며 높은 질병부담률에 우려를 표했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>