하이드록시클로로퀸, 하이드록시클로로퀸 + 아지스로마이신

IDSA는 하이드록시클로로퀸(hydroxy-chloroquine)과 하이드록시클로로퀸 + 아지스로마이신(azithromycin) 전략은 COVID-19 환자에게 권고하지 않았다(권고등급 강함, 근거수준 중간/근거수준 낮음). 클로로퀸은 하이드록시클로로퀸과 동일한 계열로 간주하도록 했다. 이와 함께 하이드록시클로로퀸은 COVID-19에 노출된 환자에 대한 예방요법으로도 적용하지 않도록 했다(강함, 낮음).

로피나비르/리토나비르

로피나비르/리토나비르(Lopinavir/ritonavir)도 사용을 권고하지 않았다. COVID-19 노출 환자에게 로피나비르/리토나비르 예방요법은 권고하지 않았고(강함, 중간), 경증~중등증 환자의외래관리 환자(강함, 중간), 입원한 환자(강함, 중간)에게도 사용을 권고하지 않았다.

글루코코르티코이드

기계환기와 ECMO가 필요한 치명적인 COVID-19 환자에서는 덱사메타손(dexamethasone) 치료를 권고했다(강함, 중간). 덱사메타손을 적용할 수 없을 경우에는 동일한 1일 용량의 글루코코르티코이드로 대체해 사용할 수 있다. 덱사메타손은 6mg 정맥투여 또는 경구용으로 10일간 적용하는 전략이다. 덱사메타손 1일 1회 6mg과 동등한 수준의 글루코코르티코이드 용량은 메틸프레드니손 32mg, 프레드니손 40mg이다.

산소포화도(SpO₂) 94% 이하의 중증 입원 환자지만 치명적이지 않은 COVID-19 환자에게도 덱사메타손을 고려할 수 있다고 정리했다(조건부 권고, 중간). 이 환자군에게도 덱사메타손은 6mg 정맥투여 또는 경구용 전략을 10일간 적용하고, 덱사메타손을 적용하지 못할 때는 메틸프레드니손 32mg, 프레드니손 40mg의 글루코코르티코이드로 대체하도록 했다.

SpO₂ 94% 초과면서 산소치료가 필요하지 않은 비중증 입원 환자에게는 글루코코르티코이드 사용을 제안하지 않았다(조건부 권고, 낮음).

흡입 코르티코스테로이드

외래 치료를 받는 경증~중등증 COVID-19 환자에게는 임상시험 결과와 같은 맥락에서 흡입 코르티코스테로이드(ICS)는 사용하지 않을 것을 제안했다(조건부 권고, 낮음).

인터루킨-6 억제제

진행성을 보이는 중증 또는 치명적인 상태의 COVID-19 입원 환자 중 전신성 염증마커가 높은 환자에게는 표준 치료전략(스테로이드 등)에 토실리주맙(tocilizumab)을 추가하는 전략을 추가하지 않는 전략보다 우선해서 권고했다(조건부 권고, 낮음).

단 스테로이드 단독요법에 반응을 보이는 경우, 토실리주맙으로 인한 유해사건 회피에 높은 비중을 두는 경우, 불명확한 사망률 감소에 낮은 비중을 두는 경우에는 토실리주맙을 적용하지 않을 수 있다(reasonably decline). 이와 함께 토실리주맙의 치료 효과를 평가한 가장 큰 규모의 임상시험에서는 전신성 염증에 대한 기준을 CRP 75mg/L 이상으로 설정했다.

토실리주맙을 투여받을 수 있지만 토실리주맙을 사용할 수 없을 때는 표준 치료전략에 사리루맙(sarilumab)을 추가전략으로 사용할 수 있다고 제시했다(조건부 권고, 매우 낮음).

회복기 혈장

입원한 COVID-19 환자에게 COVID-19 회복기 혈장(convalescent plasma)은 권고하지 않았다(강함, 중간). 하지만 경증~중등증 COVID-19 외래관리 환자 중 중증으로의 진행성 위험이 높은 환자에서 다른 치료전략 선택이 없을 때 FDA에서 확인한 COVID-19 회복기 혈장을 권고했다(조건부 권고, 낮음). 미국에서는 면역억제질환이나 면역억제제 치료를 받는 환자에게만 사용이 허가돼 있다. 면역시스템이 손상되지 않고, 불명확한 혜택에 낮은 비중을 두고 있고, 회복기 혈장 관련 유해사건에 높은 비중을 둘 경우 회복기 혈장을 적용하지 않을 수 있다는 내용도 덧붙였다.

렘데시비르

렘데시비르는 전반적으로 사용이 권고되는 약물로 꼽힌다. 외래관리를 받는 경증~중등증 COVID-19 환자에서 중증으로의 진행 위험이 높은 경우 IDSA는 증상발현 7일 이내에 렘데시비르를 사용할 것을 권고했다(조건부 권고, 낮음). 렘데시비르는 1일 200mg으로 하루 투여하고, 이후(2~3일) 100mg을 투여한다. 소아에게는 5mg/kg를 투여한 후 2.5mg/kg로 줄여서 투여하도록 한다.

외래 치료 및 관리전략에는 니르마트렐비르/리토나비르(nirmatrelvir/ritonavir), 렘데시비르 3일 전략, 몰누피라비르(molnupiravir), 중화 단일클론항체가 포함된다. 치료전략의 선택은 환자 특이 인자인 연령, 증상 지속기간, 신장기간, 약물 상호작용, 생산 가능성 등을 고려해 결정해야 한다고 강조했다. 병용요법에 대해서는 아직 근거가 없다.

기계환기나 ECMO는 적용하지 않고 보조적 산소요법을 받고 있는 환자에게는 렘데시비르 10일전략보다 렘데시비르 5일 전략을 권고했다(조건적 권고, 중간). 이와 함께 SpO₂ 94% 이하인 중증 COVID-19 환자에게도 렘데시비르가 항바이러스치료를 받지 않는 것보다 좋다고 권고했다(조건부 권고, 중간). 하지만 침습적 환기 ± ECMO 치료를 받고 있는 COVID-19 환자에서는 렘데시비르의 정기적 투여를 권고하지 않았다(조건부 권고, 매우 낮음).

파모티딘

파모티딘은 임상시험에서의 결과에 따라 중증 COVID-19로 입원한 환자에서 COVID-19 치료만을 목적으로 사용하는 것은 권고하지 않았다(조건부 권고, 매우 낮음).

노출 전후 예방요법에 대한 항체 중화전략

중등도~중증의 면역손상 환자 중 COVID-19 백신에 대한 부적합한 반응이 나타날 위험이 많거나 중증의 유해사건으로 COVID-19 백신을 권고할 수 없을 경우 틱사게비맙/실가비맙(tixagevimab/cilgavimab)으로 노출 전 예방요법을 시행하도록 했다(조건부 권고, 낮음). 틱사게비밥과 실가비맙은 각각 300mg을 별도의 근육 내 주사로 연달아 한 번에 투여한다. 단 각 지역의 SARS-CoV-2 다변형의 수용성은 고려해야 한다.

중증 COVID-19로 진행할 위험이 높은 COVID-19 노출 환자에서는 카시리비맙/임데비맙(casirivimab/imdevimab)을 노출 후 전략으로 제시했다(조건부 권고, 낮음). 카시리비맙과 임데비맙은 각각 600mg을 정맥투여 또는 피하투여로 한 번에 접종한다.

치료를 위한 항체 중화

경증~중등증 COVID-19로 관리를 받는 환자 중 중증으로 진행할 위험이 높은 경우 항체 중화 치료를 하지 않는 것보다 밤라니비맙/에테세비맙(bamlanivimab/etesevimab), 카시리비맙/임데비맙, 소트로비맙(sotrovimab)을 적용하는 것이 낫다고 제안했다(조건부 권고, 중간). 밤라니비맙/데테세비맙은 각각 700mg, 1400mg을 한 번에 정맥투여한다. 카시리비맙/임데비맙도 각각 600mg을 정맥투여하지만, 정맥투여를 적용할 수 없을 경우에는 피하투여로 대체할 수 있다. 소트로피맙은 500mg 정맥투여한다.

가이드라인에서는 경증~중등증 COVID-19 환자 중 증증 질환으로 진행할 위험이 높고 COVID-19가 아닌 다른 원인으로 입원할 위험이 높은 경우에도 이 약물들을 투여할 수 있다고 제시했다. 또 약물별로 지역별 다변형에 미치는 영향이 다른만큼 각 지역별 다변형 수용성을 고려해 중화 항체요법에 가장 적합한 약물을 고를 것을 당부했다. 단 18세 이하 고위험군을 대상으로 이 약물들을 평가한 자료가 부족하다는 점도 덧붙였다.

여기에 더해 경증~중등증 COVID-19 환자 중 중증 진행 위험이 높은 이들에게서 벱텔로비맙(bebtelovimab)은 임상시험과 같은 맥락에서만 사용하도록 권고했고(근거 부족), 중증 COVID-19로 입원한 환자에서 밤라니비맙 단독요법은 권고하지 않았다(강함, 중간).

JAK억제제

SpO₂ 94% 이하의 중증 COVID-19로 입원한 환자 중 염증 마커가 높아진 이들에게는 바리시티닙(baricitinib)을 권고했다(조건부 권고, 중간). 바리시티닙은 1일 4mg(혹은 신장에 따른 용량조절) 용량으로 14일까지 투여하거나 퇴원할 때까지 투여한다. 바리시티닙은 연구에서 고유량 산소요법/비침습 환기요법을 받고 있는 중증 COVID-19 환자에서 가장 큰 혜택을 보였다. 하지만 기계환기가 필요한 환자에서 사망률 감소에 대한 추가적인 자료는 부족하다. 가이드라인에서는 바리시티닙으로 치료받고 있는 COVID-19 환자에게는 토실리주맙(tocilizumab)이나 다른 인터루킨-6억제제를 투여해서는 안된다고 당부했다.

또 SpO₂ 94% 이하의 중증 COVID-19 환자 중 금기사항으로 인해 표준요법인 코르티코스테로이드를 투여받지 못하는 이들에게 바리시티닙 + 렘데시비르를 렘데시비르 단독요법보다 우선해서 권고했다(조건부 권고, 낮음). 바리시티납은 동일하게 4mg을 14일간 혹은 퇴원할 때 까지 투여하도록 했고, 기계환기 환자에서는 바리시티닙 + 렘데시비르 전략의 혜택이 명확하지 않다는 점을 덧붙였다.

중증 COVID-19 입원 환자 중 비침습적 또는 침습적 기계환기를 적용하고 있는 환자에게 토파시티닙(tofacitinib)을 권고했다(조건부 권고, 낮음). 토파시티닙은 보조요법 또는 고유량 산소요법을 받는 환자에서 혜택이 가장 컸고, 토파시티닙을 투여할 때는 다른 인터루킨-6억제제를 투여해서 안된다고 강조했다. 또 토파시티닙은 최소한의 예방적 용량의 항응고제와 함께 투여하도록 했다. 한편 STOP-COVID 연구에는 면역손상 환자는 포함되지 않았다는 점도 밝혔다.

이버멕틴/플루복사민

이버멕틴(Ivermectin)의 경우 COVID-19 입원 환자와 외래 환자 모두에게 임상시험 근거를 기반으로 권고하지 않았다(조건부 권고, 매우 낮음). 플루복사민(Fluvoxamine)은 임상시험의 결과를 기반으로 COVID-19 외래환자에게 적용할 수 있는 약물로 권고했다(근거 부족).

니르마트렐비르/리토나비르

경증~중등증 COVID-19 외래치료 환자 중 중증 질환으로 발전할 가능성이 높은 이들에게는 증상 발현 후 5일 이내에 니르마트렐비르/리토나비르(nirmatrelvir/ritonavir) 투여를 권고했다(조건부 권고, 낮음). 가이드라인에서는 중증의 약물 간 상호작용을 잘 관찰해야 하고, HIV 치료나 C형간염바이러스 치료전략에 포함된 리토나비르나 코비시스탯(cobicistat)은 지속적으로 투여하도록 했다.

약물용량은 신장 기능에 따라서 조정하도록 했다. 추정사구체여과율(eGFR) 60mL/min/1.73㎡ 초과인 경우에는 5일 간 12시간 단위로 니르마트렐비르/리토나비르 300/100mg을, 30~60mL/min/1.73㎡일 때는 각각 150/100mg을 투여하고 30mL/min/1.73㎡ 미만일 때는 투여하지 않는다. 이와 함께 중증으로 진행 위험이 높은 경증~중등증 COVID-19 환자 중 COVID-19가 아니라 다른 질환으로 입원할 환자에게도 니르마트렐비르/리토나비르를 투여할 수 있다고 부연했다.  

한편 외래 관리 환자에게는 니르마트렐비르/리토나비를 포함해 렘데시비르 3일 전략, 몰누피라비르(molnupiravir), 중화 단일클론 항체도 적용할 수 있다. 단 약물 선택 및 치료전략 선택에는 혼자 특이 인자(증상 발현 기간, 신장기능, 약물 상호작용 등)와 재생성을 고려해야 한다고 강조했다. 추가적으로 병용요법에 대한 근거는 없다고 덧붙였다.

몰누피라비르

19세 이상 외래 관리 경증~중등증 COVID-19 환자 중 중증 질환으로 발전할 위험이 높지만 다른 치료전략이 없다면 몰누피라비르(molnupiravir)를 증상발현 5일 이내에 투여하도록 했다(조건부 권고, 낮음). 추정 돌연변이, 유해사건 또는 재생성 우려에 대한 비중이 높고 불분명한 혜택에 대한 비중이 낮은 환자에게는 몰누피라비르를 투여하지 않을 수 있다. 몰누피라비르는 5일 간 800mg을 투여하는 전략이다. 중증으로 질환이 발전할 위험이 높은 경증~중등증 COVID-19 환자가 COVID-19가 아닌 다른 이유로 입원할 경우에도 몰누피라비르를 투여할 수 있다.

하지만 18세 미만 환자에서는 뼈와 연골 성장에 미치는 영향을 이유로 사용이 승인되지 않았고(FDA, EUA), 임신 중에도 사용하지 않도록 했다. 또 노출 전후 COVID-19 예방전략, COVID-19 입원 환자의 초치료 전략에 대해서는 치료의 효과를 뒷받침해주는 근거가 없었다고 부연했다.

한편 몰누피라비르 권고사항에서도 외래 관리 환자에게는 니르마트렐비르/리토나비를 포함해 렘데시비르 3일 전략, 중화 단일클론 항체도 적용할 수 있고, 약물 선택 및 치료전략 선택에는 혼자 특이 인자(증상 발현 기간, 신장기능, 약물 상호작용 등)와 재생성을 고려해야 한다는 내용을 명시했다. 병용요법에 대한 근거는 없다는 내용도 동일하게 적용했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>