COPD 위험인자

만성폐쇄성폐질환(COPD)의 주요 위험인자는 흡연이지만, 최근에는 환경적 노출에 대한 비중도 높아지고 있다. 특히 바이오메스 연료에 대한 노출과 공기오염도 위험인자로 꼽았다. 올해 업데이트에서는 고용량의 농약과 공기 중 미세먼지 수치에 따라 COPD 위험이 높아진다는 근거도 추가됐다. 여기에 더해 환자의 유전적인 비정상성, 비정상적 폐성장, 과도한 노화 등 환자 관련 인자도 주요한 원인으로 지목했다.

질환의 발생과 진행에 영향을 주는 인자로는 유전학적 인자, 연령 및 성별, 폐성장 및 발달, 미세먼지 노출, 사회경제적 상태, 천식 및 기도과민성, 만성기관지염, 감염을 꼽고있다. 올해 가이드라인에서는 성별, 폐성장 및 발달에 대한 부분을 업데이트했다.

발생원인의 핵심이 염증이라는 점도 강조됐다. 염증 발생에 대한 모든 원인이 명확하지는 않지만, 주요 메커니즘으로는 산화 스트레스, 프로테아제-안티프로테아제 불균형, 염증세포, 염증매개체, 세기관지 및 특발성 섬유화증, COPD와 천식 간 다른 염증 성향, 텔로미어 단화(shortening) 등을 제시했다. 특히 이런 메커니즘은 동반된 다른 만성질환에서도 나타날 수 있다는 점도 덧붙였다.

COPD 진단 및 평가

가이드라인에서는 호흡곤란, 만성기침, 객담생성, 하기도감염 재발, 위험인자 노출병력이 있으면 COPD를 의심해야 한다고 강조했다. 폐기능검사는 진단을 하기 위해 필수적인 검사로 기관지확장제 사용 후 FEV₁/FVC＜0.70으로 나타날 경우 지속적인 기류제한이 있는 것으로 확인한다. 가이드라인에서는 COPD 평가의 목표는 기류제한의 정도를 확인하고, 환자의 건강에 대한 질환의 영향, 향후 사건(악화, 입원, 사망)에 대한 위험을 평가해 치료전략에 대한 가이드를 결정하도록 했다.

기류제한의 정도는 예측 1초강제호기량(FEV₁) 수치에 따라 80% 이상이면 GOLD 1(경증), 50% 이상 80% 미만이면 GOLD 2(중등도), 30% 이상 50% 미만일 경우 GOLD 3(중증), 30% 미만일 경우 GOLD 4(고도 중증)로 분류한다. 증상의 경우 mMRC 호흡곤란 척도와 CAT 평가로 정도를 확인하도록 했다.

한편 동반 만성질환은 COPD 환자에서 빈번하게 발생한다. 대표적인 동반질환은 심혈관질환, 근골격계기능부전, 대사증후군, 골다공증, 우울증, 불안장애, 폐암이다. 이 동반질환들은 환자의 사망률과 입원에 대해 독립적으로 영향을 미치기 때문에 발굴하고 적절하게 치료할 것으로 당부했다.

COPD 초치료전략

GOLD 가이드라인에서는 환자군을 A, B, C, D 4개 그룹으로 나눠서 치료전략을 제시하고 있다. A군은 mMRC 0~1점, CAT 10점 미만 + 중등도 또는 중증 악화 병력 0~1회(입원없음), B군은 mMRC 2점 이상, CAT 10점 이상 + 중등도 또는 중증 악화 병력 0~1회(입원없음), C군은 mMRC 0~1점, CAT 10점 미만 + 중등도 또는 중증 악화 병력 2회 이상 또는 입원이 필요한 1회 이상, D군은 mMRC 2점 이상, CAT 10점 이상 + 중등도 또는 중증 악화 병력 2회 이상 또는 입원이 필요한 1회 이상으로 분류된다.

GOLD A군의 초치료전략은 기관지확장제, GOLD B군의 초치료전략은 지속형 기관지확장제(LABA 또는 LAMA), C군은 LAMA, D군은 LAMA, LAMA + LABA 또는 ICS + LABA로 그대로 권고했다.

A군의 경우 숨가쁨에 대한 효과를 주는 치료전략을 적용하는 것으로 속효성이나 지속성 기관지 확장제를 사용할 수 있다고 설명했다.

B군의 경우 속효성 기관지확장제보다 지속성 기관지확장제가 더 우위를 보였고, 지속성 기관지확장제 간 증상 완화 효과에 차이를 보였다는 근거는 없었다. 중증의 호흡곤란이 있을 경우에는 2개의 기관지확장제 사용을 고려할 수 있도록 했고, 동반질환이 있을 경우 예후에 영향을 줄 수 있기 때문에 같이 치료하도록 했다.

C군에서는 단일 지속성 기관지확장제를 사용하도록 했고, 악화 예방에서는 LABA 대비 LAMA가 우위를 보였다.

D군에 대해서는 일반적으로 LAMA로 치료를 시작하도록 했다. GOLD는 LAMA가 숨가쁨과 악화에 효과적이라는 근거가 있다고 설명했다. 더 중증 증상을 보이는 환자에서는 더 큰 호흡곤란이나 운동제한이 있을 수 있어서 LABA/LAMA 병용요법이 각각의 단독요법보다 효과가 좋은 것으로 나타났다. 단 LAMA 대비 악화 예방효과의 우위성은 명확하지 않기 때문에 증상에 따라 치료전략을 선택하도록 했다. LABA/ICs의 경우 혈중 호산구 수치에 따라 적용하도록 했다.

한편 비약물요법에서는 A군과 B, C, D군으로 분류해서 치료전략을 제시했다. 모든 환자에게 금연을 권고했고, B, C, D군에서는 폐재활도 필수적인 사항으로 제시했다. 신체활동도 모든 환자들에게 권고했고, 백신도 각 지역의 가이드라인에 따라 적용하도록 했다. 특히 올해 가이드라인에서는 독감, 폐렴구균, 백일해 백신과 함께 COVID-19 백신도 함께 권고했다.

COPD 추적관찰 치료전략

추적관찰 시 적용하는 약물요법은 호흡곤란과 악화에 따라 적용하는 내용을 그대로 유지했다. 가이드라인에서는 LABA나 LAMA로 초치료를 시행하고 적절하게 유지하고, 유지되지 않을 경우 추적관찰 치료전략을 시행하도록 했다.

호흡곤란이 주로 나타날 경우 LABA + LAMA를 적용하고 이후 흡입기나 성분 전환을 고려하고, 호흡곤란에 대한 다른 원인을 찾아서 치료한다. LABA + ICS로 치료했을 경우에는 LABA + LAMA + ICS를 적용하고 폐렴이나 ICS에 대한 적응증이 맞지 않거나 치료반응이 부족할 경우에는 LABA + LAMA로 전환하도록 했다.

악화가 주로 나타날 경우 LABA나 LAMA 초치료 이후 LABA + LAMA를 적용하거나 혈중 호산구 수치 300cells/㎕ 이상 또는 혈중 호산구 수치 100cells/㎕ 이상이면서 중등도 악화 2회 이상(입원이 필요한 악화 1회 이상)일 경우에는 LABA + ICS를 적용한다. LABA + LAMA 이후 호산구 수치가 100cells/㎕ 미만일 때는 로플루밀라스트(FEV₁ 50% 미만 및 만성 기관염)나 아지스로마이신을 적용한다. 혈중 호산구 수치가 100cells/㎕ 이상일 경우 LABA + LAMA + ICS를 우선 적용하고 이후 로플루밀라스트나 아지스로마이신을 적용한다.

LABA + ICS의 경우 이후 LABA + LAMA + ICS, 이후 로플루밀라스트나 아지스로마이신을 적용한다. 폐렴이나 ICS에 대한 적응증이 맞지 않거나 치료반응이 부족할 경우에는 LABA + LAMA로 전환하고 이후 동일하게 치료전략을 적용하도록 했다. 

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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