폐성장·발달

세계폐쇄성폐질환기구(GOLD) 가이드라인에서는 폐성장·발달 부분에서 새로운 정의를 제시했다. 초기(early) COPD, 경증(mild) COPD, 젊은 연령대(young people)에서 COPD, COPD 전단계(pre-COPD)로 분류한 내용으로 GOLD는 임신, 출산, 소아청소년기를 거치면서 폐의 성장은 영향을 받고, 감소된 최대 폐기능은 COPD 발생 위험이 높을 때 확인된다”며 “임신기간과 소아 시기에 폐성장에 영향을 줄 수 있는 모든 인자들은 잠재적으로 COPD 발생에 대한 위험인자가 될 수 있다”고 강조했다. 즉 소아시기의 유해한 인자가 성인 시기의 흡연만큼이나 유해할 수 있다는 것이다.

이에 가이드라인에서는 “젊은 성인의 감소된 최대 폐기능이나 폐기능 감소의 가속화가 COPD로 이어진다는 연구들이 있다”며 예방과 조기 진단 및 치료를 위해 새로운 구분을 제시했다고 설명했다. 추가적으로 이번 용어 정리를 통해 정의에 대한 혼란을 피하고 차후 연구에도 적용할 수 있게 한다는 것이다.

△초기 COPD

GOLD는 이 분류에서 ‘초기(early)’는 ‘질환의 초기에 가까운’이란 뜻으로 정의했다. COPD는 초기에 발생할 수 있고 장기간 임상적으로 영향을 미치기 때문에 ‘초기(early)’ COPD를 정의하기는 어렵다고 전제하면서도 이 분류의 초기는 생물학적 측면의 ‘초기’ 단계로 결과적으로 COPD로 이어질 수 있는 메커니즘에 대한 부분이라고 설명했다. 임상적 측면의 ‘초기’와 구분해야 한다는 것이다. 임상적 측면의 ‘초기’는  증상, 기능적 제한 ± 구조적 비정상성으로 정리된다.

△경증 COPD

GOLD는 일부 연구에서 ‘경증(mild)’의 기류제한을 질환 ‘초기’에 대한 대체 표지자로 사용하고 있지만, 모든 환자들이 이른 성인 시기에 정상 폐기능에서 질환이 시작하지 않기 때문에 적절하지 않다고 지적했다. 일부 환자들은 ‘경증’ 단계로 구분되지만, 기류제한의 중등도 측면에서는 ‘경증’이 아니라는 것이다. 게다가 ‘경증’ 질환은 모든 연령에서 발생할 수 있고, 시간이 갈수록 진행할 수도 있고 진행하지 않을 수도 있다고 말했다. 이를 고려해 ‘경증’은 초기 COPD를 판별하는데는 사용하지 않도록 했다.

△젊은 연령대에서 COPD

‘젊은 연령대(young people)에서의 COPD’는 직접적으로 대상 환자의 연령에 직접적으로 연관해 분류한 내용이다. 20~25세가 최고 폐기능을 보인다는 점에서 고려할 때 ‘젊은 연령대에서의 COPD’는 20~50세 범위를 대상으로 하고 있다. 이른 성인 연령대에서 정상적인 최고 폐기능에 도달해보지 못했거나 초기에 빠른 폐기능의 감소가 동반된 환자들이 여기에 포함된다.

또 GOLD는 젊은 연령대의 COPD는 다른 건강문제로도 이어지지만, 진단 및 치료가 잘 되지 않는다는 점도 지적했다. 전반적으로 구조적 및 기능적 폐의 비정상성이 유의하게 나타나지만 확인되지 않는다는것이다. 이 분류의 주요 원인으로는 호흡기질환의 가족력 ± 이른 시기의 사건(5세 이전의 입원 등)을 꼽았다.

△COPD 전단계

COPD 전단계(pre-COPD)는 최근 학계에 제안된 용어로 모든 연령대에서 호흡기질환이 구조적 또는 기능적 비장상성 여부에 무관하게 나타나는 경우, 기류제한이 없는 경우, 시간이 갈수록 지속적인 기류제한이 나타날 수 있는 경우를 정의한다고 설명했다.

DLco 평가전략

GOLD는 일산화탄소폐확산능(DLco) 적용에 대해서도 새로운 문단과 근거를 추가했다. 전반적으로 이전 가이드라인보다 DLco의 임상적 비중을 높였다. 이전 가이드라인에서는 DLco에 대한 내용을 폐용적과 같이 기술했었다.

이전 가이드라인에서는 DLco 평가가 COPD 환자의 폐기종에 대한 기능적 영향을 평가하고 기류제한의 정도 비율 외 숨가쁨을 호소하는 환자에게 도움이 될 수 있다고 제시했다.

이에 비해 올해 가이드라인에서는 “DLco 평가를 위해 숨을 한 번 참는 방법은 임상현장에서 호흡기계의 가스 이동 비율을 평가하는데 유용한 도구”라고 설명했다. 임상적 유용성에 대한 표준화와 예측치에 대한 보정이 있지만, 폐기능연구소에서만 우선적으로 사용되고 있는 상황으로 더 널리 사용될 필요가 있다는 점도 언급했다. GOLD는 DLco는 단일 폐기능평가로도 믿을만한 결과를 보이는 이동가능한 시스템이라며 잠재적인 임상적 유용성에 대한 부분도 강조했다.

관련 근거에서 COPD 환자서 낮은 DLco(예측치 60% 미만)는 운동능력 감소, 증상 증가, 건강상태 악화, 사망 위험 증가와 연관성이 있었고, 이는 다른 임상적 상태와 기류제한 정도와는 독립적인 영향을 보였다. 또 역으로 기류제한이 없는 흡연자에서 80% 미만의 DLco 예측치는 점진적인 COPD 위험 증가와 연관성을 보였다.

GOLD는 “질환이 없는 흡연자에 비해 COPD 환자들은 시간이 갈수록 DLco가 급격하게 감소하고, 이런 경향은 남성보다 여성에서 많이 나타난다”고 정리했다. 이에 DLco 측정은 호흡곤란 등 증상이 기류폐쇄 정도와 불균형하게 나타나는 모든 COPD 환자는 DLco를 받아야 한다고 강조했다. 단 DLco 감소는 느리게 나타나기 때문에 DLco의 의미있는 변화를 확인하기 위해서는 수년간의 추적관찰이 필요하다는 점도 함께 적시했다.

안정형 COPD 환자의 약물학적 요법

COPD에서 약물요법이 주로 적용되고 있는 가운데 약물요법이 1초강제호기량(FEV₁) 감소 비율을 감소시켜줄 수 있다는 근거들이 새롭게 추가됐다.

GOLD 가이드라인에서는 COPD 약물요법이 악화의 빈도 및 중증도, 운동저항성, 건강상태를 개선시켜준다는 점을 우선 강조했다. FEV₁에 대해서도 개별적인 임상시험에서는 약물요법의 FEV₁ 감소 비율 감소에 대한 효과가 일관되지 않은 결과가 보고됐는데, 9개 연구를 통합적으로 분석한 결과 위약군 대비 치료군에서 FEV₁ 5.0mL/year 감소 비율을 줄여준 것으로 나타났다. 지속성 기관지확장제 포함 치료전략과 위악군 간 FEV₁ 차이는 4.9mL/year였고, ICS 포함 치료전략과 위약군 간 차이는 7.3mL/year였다. GOLD는 여기에 더해 “폐기능 감소 비율을 줄이는데 대한 약물요법의 잠재적인 혜택은 알고 있지만, 혜택을 뒷받침할 명확한 근거가 필요하다”고 덧붙였다.

ICS 사용에 대한 호산구 수치 

올해 GOLD 가이드라인에서는 흡입 코르티코스테로이드(ICS) 사용에 관련된 혈중 호산구 수치에 대한 부분을 조금 더 다듬었다. 2021 가이드라인에서는 혈중 호산구 수치가 악화 예방에 대한 ICS 추가전략의 효과 정도를 예측할 수 있게 해준다는 근거들이 다수 발표돼 왔다. 호산구 수치가 낮으면 효과가 적고, 수치가 높으면 효과가 큰 것으로 관찰됐다. 효과가 없는 호산구 수치는 100cells/㎕ 미만이었다. 그리고 300cells/㎕ 초과일 때 효과가 지속적으로 높아지는 것으로 정리했다.

올해 가이드라인에서는 이 내용에 더해 호산구 수치가 박테리아 감염과 폐렴과도 연관성이 있다는 점, 그리고 낮은 수치가 병원성 박테리아 증가에 따른 악화 위험 증가와 연관성이 있다는 점을 강조했다.

또 다양한 근거에서는 COPD 환자에서 혈중 호산구 수치가 높은 것으로 나타났고, 높은 호산구 수치는 폐의 호산구 증가 및 기도 내 type-2 염증 마커의 증가와 연관성이 있는 것으로 나타났다. 이를 고려할 때 혈중 호산구 수치에 따르 기도염증의 차이가 나타나고 이는 ICS 치료 반응의 차이로 이어진다는 점도 강조했다.

이를 종합해 가이드라인에서는 “혈중 호산구 수치는 표준 기관지확장제 치료에 ICS를 추가했을 때 예방에 대한 혜택을 추산할 수 있게 해준다”며 임상적 평가, 바이오마커와 함께 적용했을 때 ICS 사용에 관련된 의사결정에 도움이 될 수 있다고 정리했다.

이와 함께 ICS 사용과 관련해 혈중 호산구 수치의  범위를 조금 더 구체화했다. ICS 사용을 강하게 뒷받침하는 인자에서는 기존 혈중 호산구수치 300cells/㎕ 초과에서 올해 가이드라인에서는 300cells/㎕ 이상으로 전환했고, 사용을 고려할 때 확인해야할 인자에서는 혈중 호산구수치 100~300cells/㎕에서 100cells/㎕ 이상 300cells/㎕ 미만으로 세부조정했다.

원격재활 

올해 가이드라인에서는 폐재활(pulmonory rehabilitation)과 함께 원격재활(tele-rehabilitation)에 대한 내용도 추가했다. 가이드라인에서는 “COPD에서 입원 및 외래를 통한 폐재활은 여러 임상적 지표를 개선시켜주는 것으로 보고됐다. 또 운동훈련을 포함한 폐재활과 질환 특정 교육, 환자 자가교육 중재전략을 병용했을 때 모든 COPD 환자에게 혜택이 있다는 점에 대해서도 명확한 근거가 있다”고 설명했다.

하지만 폐재활 중재전략을 환자에게 전달하는데 어려움이 있고, 특히 도시와 시골 간 지역차가 있다고 지적했다. 이에 가이드라인에서는 원격재활을 대안으로 제시했다. 특히 COVID-19 팬데믹 상황에서 팬데믹 수용 모델과 구분해야 하지만, 적용의 연관성이 높을 수 있다고  적시했다. .

다양한 임상시험에서 원격재활은 안전하고 센터 기반 폐재활과 유사한 정도의 혜택을 보였다. 원격재활의 방법으로는 영상컨퍼런스, 전화 + 웹사이트, 모바일 어플리케이션의 피드백 등이 포함됐다.

단 GOLD는 원격재활의 효과가 있지만, 전달 플랫폼의 표준화, 원격으로 정확한 운동처방의 평가, 중재전략의 구성과 시기에 따른 적절한 대안 정보의 제공 등을 과제로 제시했다.

LDCT 폐암 선별검사 

가이드라인에서는 폐암 선별검사에 대한 근거도 추가했다. 큰 틀에서 저선량 CT(LDCT)를 활용한 선별검사를 강조했다. 가이드라인에서는 이전 가이드라인에서는 여러 연구에서 LDCT 선별검사가 생존율을 개선시켜주는 것으로 나타났다고, LDCT를 통한 선별검사를 55~74세의 노인 환자, 흡연자, 15년 이내에 금연한 환자, 30갑년 이상의 흡연력이 있는 환자에게 효과가 있다고 제시했다. 이에 관련해 미국예방서비스테스크포스(USPSTF)가 LDCT를 통한 폐암 선별검사를 긍정적으로 보고 있다는 점도 언급했는데 올해 가이드라인에서는 USPSTF의 2021년 폐암 선별검사 권고사항에 대한 내용을 함께 실었다.

USPSTF 권고사항에서는 통합적으로 근거들을 통해 폐암 선별검사의 정확성에 대한 혜택과 유해성을 평가했다. 그 결과 50~80세 중 20년갑의 흡연력이 있거나 현재 흡연하는 환자, 15년 이내에 금연한 환자에게 연간 선별검사를 권고했다. 15년 간 흡연하지 않은 환자 또는 기대 수명이 제한적이거나 폐수술이 필요한 환자에서는 선별검사 중단을 권고했다. 이는 미국립암센터(NCI)에서 진행한 CISNET(Cancer Intervention and surveillance modeling Network) 모델링 분석에서도 USPSTF 권고사항과 동일한 결과가 확인된 바 있다.

한편 가이드라인에서는 COPD가 비흡연자의 폐암에 대한 독립적인 위험인자고, 바이오메스 연료 노출, 간접흡연, 라돈, 공기오염, 폐암 가족력, 석면 노출도 폐암에 대한 위험인자라는 점도 명시했다.

역학

올해 GOLD 가이드라인에서는 COPD 유병률에 대한 새로운 근거도 추가됐다. 우선 GBD(Global Burden of Disease) 연구 보고서에서 발표된 새로운 데이터에 따르면 2017년 세계적인 COPD 유벙률은 3.9%로 추산했고, COPD 기여 사망률은 10만명 당 42건으로 나타났고(모든 원인 사망률 4.72%), 추산 DALY율은 10만명 당 1068.2일로 나타났다. 또 BOLD(Burden of Obstructive Ling Disease) 프로그램에서는 2만 8459명을 대상으로 조사한 결과 COPD 2단계 이상은 10.1%, 남성은 11.8%, 여성은 8.5%로 나타난 바 있다. 비흡연자의 COPD 유병률은 3~11%로 보고됐다.

가이드라인에서는 COPD가 유의한 경제적 부담을 야기한다는 점도 강조됐다. 기존 유럽연합 자료에서는 전체 연간 보건비용 중 6%가 호흡기질환에 소요되고 있고 COPD가 전체 호흡기질환의 56%를 차지한다는 자료를 제시했다. 특히 올해 가이드라인에서는 미국에서 추산한 비용 부담 금액 자료가 업데이트됐다. 이전 가이드라인에서는 미국에서 COPD로 인한 직접 비용은 230억 달러, 간접 비용은 204억 달러로 추산됐는데, 올해 가이드라인에서는 향후 20년간 COPD 관련 의료비용이 지속적으로 증가하고 연간 400억 달러가 소요될 것이라는 자료로 대체됐다.

질환 위험인자

가이드라인에서는 질환의 발생과 진행에 연관된 인자들에 대해 유전자, 연령 및 성별, 폐성장 및 발달, 미세먼지 노출, 사회경제적 상태, 천식과 기도과민성, 만성 기관지염, 감염 등을 제시했다. 올해 가이드라인에서는 질환 관련 위험인자에 대한 세부 추가가 있었다.

연령은 COPD에 대한 위험인자로 꼽히지만, 건강한 노화가 COPD로 이어지는지 혹은 연령이 일생의 누적 노출의 합계를 반영해주는지는 명확하지 않다는 점은 동일하게 강조했다. 성별에 대해서는 남녀의 면역 패스웨이와 기도 손상의 패턴이 다르다는 점이 나타났고, 더 많은 연구가 필요하다는 점도 언급했다.

이런 가운데 올해 가이드라인에서는 COPD 유병률에 대한 전체 근거 검토 및 메타분석에서는 성별에 차이에 따라 유병률이 차이가 나는 것으로 확인됐다. WHO 세계질환부담의 지역별 분석에서 북미 지역에서 여성의 유병률이 가장 높았고(8.07% vs 7.30%), 도시 지역에서도 높게 나타났다(13.03% vs 8.34%). 이와 함께 세계은행 수입분류에 따라 평가했을 때 중간-높은 경제수준의 국가들에서는 남성의 유병률이 높았지만, 가장 높은 수입의 국가에서는 여성이 높았다. COPD 여성 환자들은 기관지염, 폐쇄성수면무호흡증 등 동반질환율도 높은 것으로 나타났다.

기타 업데이트

올해 가이드라인에서는 백신에 대한 내용도 추가했다. 백신의 경우 안정형 COPD 환자의 예방전략으로 지속적으로 권고돼 왔다. 지난해 GOLD 가이드라인에서는 인플루엔자 백신, 폐렴구균백신(65세 미만 23가, 65세 이상 13가), 미국질병예방관리본부(CDC)가 권고하는 백일해(Tdap) 백신을 권고했다. 올해의 경우 여기에 SARS-CoV-2(COVID-19) 백신을 추가했고, 백일해 백신 관련 내용을 추가적으로 기술했으며, 50세 이상 환자에 대해서는 대상포진 백신도 함께 권고했다. 이 내용은 COPD 관리의 비약물요법에 대한 내용에도 반영됐고, 특히 COVID-19 백신의 경우 COPD 환자 중 COVID-19 의심이 되거나 확진이 된 경우에 대한 관리전략에도 포함됐다.

COPD 악화빈도를 줄이기 위한 중재전략에는 방어전략(shelding measures)을 추가했다. COPD 악화 빈도를 감소시키기 위한 중재전략의 분류는 기관지확장제, 코르티코스테로이드 포함 치료전략, 항염증제, 항감염제, 점액조절제, 기타 전략으로 제시했는데, 올해 가이드라인에서는 기타 전략에 기존 금연, 재활, 폐용적감소, 비타민 D와 함께 방어전략(마스크착용, 사회적 접촉 최소화, 손씻는 빈도 늘리기 등)이 추가됐다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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