GERD, 역류가 전부는 아니다

Bredenoord 교수는 우선 아시아에서 GERD 유병률이 증가하고 있다고 강조했다. Bredenoord 교수는 “2005년 GERD 유병률 조사에서 서양은 10~20%, 아시아는 5% 수준으로 확인됐지만, 20년 간 꾸준히 증가한 것으로 나타나고 있다”고 설명했고, “2020 서울 컨센서스에서도 아시아 지역의 GERD 유병률이 늘어나고 있다는데 약 70% 전문가들이 강하게 동의한 것으로 나타났다”며 부연했다.

이어 Bredenoord 교수는 GERD에 대한 다양한 병태생리학적 특징들을 소개했다. 우선 대표적인 증상인 역류(regurgitation)의 경우 역류성 질환과 구분해야 한다고 말했다. “역류는 모든 사람에게 나타날 수 있고 1일 20~50회 정도로 발생하지만, 역류성 질환은 점막 손상과 함께 관련해 병태생리학적 증상을 동반하게 된다”는 것이다.

이에 Bredenoord 교수는 “20% GERD 환자만 역류성 식도염을 가지고 있고 80%의 환자는 내시경적으로 이상소견이 나타나지 않는다. 비미란성 역류질환(NERD)이거나 GERD가 아닌 다른 질환일 수도 있다”고 지적했다. 즉 역류성 식도염이 있으면 GERD로 명확하게 진단하지만, 전형적인 증상인 속쓰림(heartburn), 역류(regurgitation)는 소화불량이나 식도이완불능증에서도 나타날 수 있다는 것이다. 비전형적인 증상인 흉통, 기침, 쉰목소리(hoarseness)가 나타날 때는 GERD나 다른 증상 원인일 가능성이 더 커진다.

이에 관련된 연구(Nerugastroenterol Motil. 2015)에서는 GERD가 없는데 난치성 역류증상을 가진 환자들의 비율도 적지 않은 것으로 나타났다. 

GERD의 역류에 관련된 메커니즘

그럼에도 GERD에서 과도한 역류는 주요한 증상이나 원인으로 지목되고 있다면서 GERD에서 과도하게 역류가 발생하는 원인들을 설명했다. Bredenoord 교수는 “병태생리학적으로 GERD에서 과도한 역류가 발생하는 데에는 다양한 인자들이 연관돼 있다. 유전자적 또는 흡연 등의 원인으로 인한 점막의 보호기능 약화, 병변과 증상에 따른 위장 청소율 장애, 음식으로 인한 위내 산 펩신의 증가 그리고 위배출 지연, 식도열공탈장(hiatal hernia), 저압 괄약근(hypotensive sphincter), 일과성하부식도괄약근이완(TLESR) 등으로 인한 장벽기능부전이 모두 GERD에서 확인되는 비정상적인 인자들이다”고 설명했다.

Bredenoord 교수는 몇 가지 인자들과 역류에 대한 연관성에 대해서 세부적으로 설명했다. TLESR은 위내 공기가 배출되는 생리학적 기전이지만 역류에도 영향을 미친다고 강조했다. GERD와 대조군을 비교한 연구에서 TLESR 발생률은 차이가 없었지만, 산역류를 동반한 TLESR 비율은 더 높았다(AM J Gastroenterol. 2001).

식도열공탈장 역시 식도 산노출과 연관성이 있었고 과도한 역류와 연관성을 보인다고 지목했다. 15mL 0.1N HCI를 투여했을 때 식도열공탈장이 없는 환자는 60초 이내에 pH가 2 수준으로 감소한 후 점진적으로 회복되는 경향을 보였지만, 식도열공탈장 환자에서는 pH 4 전후 수준이 유지되고 비교적 늦게 증가되는 경향을 보았다. 또 위장구조적으로도 삼킴유발성 역류가 쉽게 발생하게 된다.

또 40%의 GERD 환자들은 식도열공탈장을 이환하지 않은 것으로 나타나는 가운데 하부식도괄약근 완화시기의 위식도접합부의 압력강하도 역류를 야기할 수 있다고 언급했다. 산 과민성도 GERD 관리에 영향을 미치는 인자로 꼽았다.

마지막으로 Berdenoord 교수는 야간 역류의 경우 임상적 관리가 필요하다고 강조했다. Bredenoord 교수는 “야간 역류는 가장 높은 빈도로 나타나는 역류 증상으로 79%의 GERD 환자에서 보고된다. 야간 역류는 더 중증의 역류 식도염과 GERD 합병증과 연관성이 있는 것으로 보고되고 있다”고 설명했다.

이에 관련해 Bredenoord 교수는 수면 시의 자세가 야간 역류에 영향을 준다는 연구(Am J Gastroenterol. 2021)를 소개했다. 이 연구에서는 야간 수면 시 자세에 따라 식도 산노출 시간을 분석한 결과 왼쪽으로 누웠을 때 0.0%(0-3%), 바로 누웠을

때 0.6%(0-8%), 오른쪽으로 누웠을 때는 1.2%(0-8%)로 왼쪽으로 누웠을 때 식도 산노출 시간이 유의하게 감소하는 것으로 나타났다.

GERD 유지치료의 필요성과 선택

김도훈 교수는 GERD 관리에서 유지치료의 필요성에 대한 강의를 진행했다. 우선 세계적으로 GERD 유병률이 8~30% 수준으로 나타나고 있고 아시아에서 유병률이 증가하고 있는 가운데 재발률이 높다고 전제했다. 김 교수는 GERD에 대한 효과적인 초치료 전략도 중요하지만, “초치료 이후 6~12개월 이내에 재발이 발생하는 것으로 보고된 바 있다. NERD의 경우 최고 75%, ERD의 경우 90%까지 보고된다”고 설명했다.

이에 김 교수는 PPI 치료로 증상이 해결된 이후에도 유지치료가 필요하다는 점에 무게를 뒀다. 유지치료는 크게 지속적 치료요법(continuous therapy), 필요 시 치료요법(on-demand therapy), 간헐적 치료요법(intermittent therapy)으로 나눠진다.

김 교수는 질환의 상태에 따라 유지치료 전략 간 차이를 보인다고 설명했다. NERD와 경증 ERD(LA grade A, B)에서 유지치료 전략을 비교한 결과 지속적 치료에 비해 필요 시 치료의 효과가 낮을 수 있다는 것으로 나타났지만(Cochrane database syst rev. 2017), 환자가 치료를 지속하려는 의지인 복약순응도와 비용 효율적인 측면에서 본다면 필요 시 복용법이 더 효과적이라고 했다(BMC Gastroenterol 2016).

하지만 중증 ERD(LA grad C, D)에서는 지속적 치료(1일 1회 치료)가 관해기간이 더 오래 유지시킨 것으로 나타났다. 6개월 시점 관해율을 비교한 결과 지속적 투여군은 81%, 필요 시 치료군은 58%로 나타났다. 또 식도염의 중증도가 높아짐에 따라 지속적 치료는 재발의 위험이 커지지는 않았지만, 필요 시 치료는 재발의 위험도 커지는 것으로 나타났다. 

최근의 메타분석(J Neurogastroenterol. Motil. 2022)에서도 NERD와 경증 ERD에서는 지속적 치료와 필요시 치료의 차이가 없었으나, 중증 식도염 환자를 포함하는 경우 필요시 치료의 치료 실패가 더 많았다. 전체 GERD군에 대해 분석한 경우 지속적 치료와 필요 시 치료의 결과는 차이가 나지 않았다. 즉, 식도염의 중증도에 따른 치료 전략을 제시했으며, 필요시 치료는 하루 약물 용량을 줄이면서도 환자의 치료만족도나 약물이상반응에 차이가 나지 않으므로 NERD 또는 경증 ERD 환자에서 효과적인 치료 전략이 될 수 있을 것이라고 설명했다.

에스오메프라졸 유지치료 연구

김 교수는 GERD 유지치료에 적용하는 대표적인 PPI 제제 에스오메프라졸을 소개했다. 에스오메프라졸은 다른 PPI보다 산억제효과가 더 오래 유지됐고, 대부분의 연구에서 역류성 식도염 치료가 유지되는 비율이 더 높았다.

약물 복용 후 증상이 완전히 사라진 비율을 비교한 연구에서는 6개월 후 에스오메메프라졸 40mg, 20mg군은 위약에 비해 유의하게 놓았으며, 위약군에서는 6개월 째 절반 이상의 환자가 재발하였으며, 제산제의 사용 비율도 2배 이상 높았다.

지연방출형 PPI에서 속방형 PPI로

김 교수는 유지치료에 지연방출형(delayed-release) PPI가 널리 사용되고 있지만, 임상현장에서 제한점도 있다고 지적했다. 현재 사용가능한 지연방출형 제제는 장용코팅(enteric coating)된 경구용 약물이다. 장용코팅정은 위내에서 산의 감소에 따른 PPI를 보호하기 위해 필요하지만, 지연방출형 PPI 약물의 흡수 측면에서 잠재적인 약점이 될 수 있다. 불충분한 약물흡수는 지연방출형 PPI 단일 용량으로 최대 효과에 도달할 수 없는 결과로 이어지고 이는 환자의 불만족은 물론 불필요한 용량 증량, 적절하지 않은 다른 치료전략으로의 전환, 최초 수일 간 다른 제산제와의 병용을 필요로 하게 된다.

이에 김 교수는 “PPI의 빠른 흡수와 이를 통한 빠른 위산분비억제 효과를 가지는 새로운 제형의 약물이 요구되고 있다”며 장용코팅이 되지 않은 PPI와 중탄산나트륨(sodium bicarbonate)을 더한 속방형(immedate-release) PPI를 대안으로 제시했다. 중탄산나트륨은 위내 pH를 높여주고 산의 감소에 대한 PPI를 보호하고, 빠른 흡수와 위산분비 억제효과를 보여준다. 이에 속방형 PPI는 지연방출형 PPI 대비 유의하게 짧은 tmax와 높은 Cmax를 보인다.

이와 함께 식사와 독립적으로 작용을 할 수 있기 때문에 지연방출형 PPI의 경우 아침 식사 30~60분 전에 투여해야 했지만, 속방형 PPI는 아침 또는 야간 위가 비었을 때 투여해도 위 산도를 효과적으로 조절한다.

특히 야간 시간대에 지연방출형 PPI 투여 는 빠르고 지속적으로 위의 pH를 높여줌으로써 야간 산분비 조절에 더 효과적이다.

에스오메프라졸/중탄산나트륨

김 교수는 에스오메프라졸에 중탄산나트륨 복합제(에소듀오)를 대표적인 속방형 PPI제제로 소개하면서, 국내 임상현장에서 지연방출형 PPI의 문제에 대한 대안이 될 수 있다고 말했다. 에소듀오는 에스오메프라졸 20mg/중탄산나트륨 800mg과 에스오메프라졸 40mg/중탄산나트륨 800mg 용량이 사용가능하고, GERD, 난치성 식도염의 장기 예방, 식도염 없는 NERD 치료에 적용된다.

김 교수는 “에소듀오에 포함된 에스오메프라졸은 pH 7.3에서 가장 안정적이며, 이는 중탄산나트륨 800mg 용량에서 가장 안정적으로 유지시켜 주는 것으로 나타났고, 에스오메프라졸 20mg/중탄산나트륨 800mg 용량은 30분 내에 최대 혈장 수치에 도달하는 것으로 나타나 다른 PPI 제제들보다 빠른 효과를 보였다”고 강조했다. 에스오메프라졸 20mg은 1.5~5시간을 보인 다른 PPI 제제들보다 월등히 빠른 효과를 보였다”고 강조했다. 이런 효과는 복용 7일 째 까지도 잘 유지됐다.

김 교수는 “속방형 PPI 제제인 에소듀오는 중탄산나트륨을 통해 30분 내에 빠른 위산 중화 효과를 보여 빠른 흡수와 빠른 항분비효과 발현을 보였다”고 정리하며, “용량, 빠른 약효 발현, 야간위산 조절이 요구되는 필요 시 치료에 적용할 수 있는 약물이다”고 강조했다. 

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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