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성인 천식 1단계 치료
‘저용량 ICS-포르모테롤로’ 수용
11세 미만에서는 필요 시 SABA 고려 권고
  • 임세형 기자
  • 승인 2022.05.03 15:53
  • 호수 111
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대한의학회와 질병관리청은 대한천식알레르기학회, 대한결핵및호흡기학회, 대한소아알레르기호흡기학회, 대한내과학회, 대한가정의학회, 대한내과의학회 전문가들과 함께 1차의료기관에서 적용할 수 있는 천식 진료지침을 정리했다. 성인과 소아청소년에 대한 내용을 별도로 제시했지만, 진료지침에서 천식은 흔한 만성질환을 다른 만성질환과 달리 전 연령대에서 발생하는 질환이고, 건강 취약계층인 어린이와 노인에서 많이 발생해 사회경제적 질환부담의 원인이 되고 있다고 강조했다.

성인 천식

진료지침에서는 천식 진단에 폐활량측정법을 적용할 것을 권고했다(Ⅰ, 가이드라인). 천식으로 진단된 후 안정형 환자에게는 비약물요법으로 생활습관개선과 환자교육을 적용하도록 했고, 치료약물은 단계별 알고리듬에 따라 적용하도록 했다. 생활습관개선에서는 금연 및 담배 연기의 환경적 노출 회피, 규칙적인 운동, 치료 목적의 체중감량, 식단개선을 권고했다(Ⅰ, A). 환자교육에서는 자가관리요법, 흡입기 사용법을 강조했다(Ⅰ, A).

약물요법에서는 흡입 코르티코스테로이드(ICS)를 가장 효과적인 약물로 제시하며 모든 천식 환자에서 사용할 것을 전제했다(Ⅰ, A). 이후 단계별 치료전략에 따라 치료전략을 제시했다. 1단계에서는 속효성 베타-2작용제(SABA)를 더 이상 사용하지 않도록 했고, 필요 시 저용량 ICS-포르모테롤을 선호하는 약물로 제시했다(Ⅰ, C).

2단계 치료전략에 대해서는 규칙적인 저용량 ICS 유지전략과 함께 필요 시 SABA 또는 필요 시 저용량 ICS-포르모테롤 사용을 권고했다(Ⅰ, A). 3단계 치료전략으로는 ICS-지속형베타-2작용제(LABA) 유지요법에 필요 시 SABA 사용이나 저용량 ICS-포르모테롤 유지 및 완화요법 사용을 제시했다(Ⅰ, A). 4단계에 대해서는 중간용량 ICS 유지전략과 저용량 ICS-포르모테롤 유지 및 완화요법, 또는 중간용량 ICS-LABA와 필요 시 SABA 사용을 선호하는 치료전략으로 권고했다(Ⅰ, A). 5단계에서는 천문가에게 의뢰해 천식 표현형(phenotype)에 대한 평가 및 추가적인 치료를 고려하도록 했다(Ⅱb, 가이드라인).

조절제 사용에도 지속적으로 증상이 있거나 천식 악화가 있을 경우 환자의 악화요인을 파악하고 치료단계를 상향하도록 했고(Ⅱb, 가이드라인), 3개월 이상 천식이 조절상태로 유지되고 낮은 폐기능, 악화 병력 등 위험인자가 없을 때는 치료단계 하향을 고려한다.

중등증 또는 중증 천식 환자에게는 매년 정기적인 인플루엔자 예방접종도 치료전략으로 권고했고(Ⅰ, B), 노인 및 중증 천식 환자에게는 폐렴연쇄구균 예방접종을 제시했다(Ⅰ, D). 천식 환자 관리 시 천식 조절 단계 및 상태에 따라 초기 치료에는 2주~3개월, 이후에는 3~6개월 주기로 평가하고, 급성 악화 후에는 단기간 방문을 고려하도록 했다(Ⅱb, 가이드라인).

급성 악화가 발생했을 때는 SABA나 전신 스테로이드의 조기 사용을 권고했다(Ⅰ, A). 또 동맥혈의 산소포화도를 93~95%로 유지할 수 있도록 산소 투여를 권고했고, 세균성 호흡기 감염을 시사하는 증거가 없다면 천식 악화에 대해 항생제를 투여하지 않도록 했다(Ⅰ, A).

△성인 환자 관리 체크리스트

최초 방문

- 위험요인 확인: 알레르겐 감작, 호흡기 바이러스 감염, 직간접흡연, 직업성 자극물질을 확인한다.

- 천식 진단: 다른 질환으로 설명되지 않는 두 가지 이상의 전형적인 증상의 존재(천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침), 시간, 환경변화, 자극 노출에 의해 변하는 증상, 폐기능 검사로 확인되는 가변적 기류제한 또는 기관지확장제 반응, 동반질환 감별을 확인한다.

- 중증도 확인: 주야간 증상 횟수, 폐기능검사, 위험요인 등으로 평가한다.

- 자가관리 확인 및 권고: 천식악화로 판단되는 증상 및 징후에 대한 교육, 흡입기 사용법 교육 및 확인, 확인된 알레르겐 회피, 처방된 흡입기 꾸준히 사용하도록 교육을 한다.

방문 시

- 모니터링 및 평가: 초기치료 2주~3개월, 이후 3~6개월마다 방문. 급성 악화 후 단기간 방문을 고려, 천식증상 조절정도 평가, 급성 악화력을 확인한다.

- 자가관리 확인 및 권리: 금연, 운동, 체중감량, 흡입기 순응도 및 올바른 사용법을 확인한다.

매년

- 모니터링 및 평가: 폐기능 모니터랑, 1년간 급성 악화력, 진단 재확인 및 동반질환 확인을 시행한다.

- 자가관리 확인 및 권고: 금연, 운동, 체중감량, 흡입기 순응도 및 올바른 사용법 확인이 필요하다.

소아천식

소아에서도 천식 진단을 위해 폐활량측정법을 시행하는 것이 좋지만, 환자의 연령과 증상 중증도에 따라 검사 방법과 시기를 선택하도록 했다(Ⅰ, 가이드라인).

소아 천식 환자의 치료역시 비약물요법과 단계별 약물치료로 진행한다. 비약물요법은 성인과 동일하게 생활습관개선과 환자교육이 주축이다. 생활습관개선에서는 직접흡연은 물론 간접흡연에도 노출되지 않도록 했고(Ⅰ, 가이드라인), 비만한 경우 천식조절과 전반적인 건강을 위해 체중조절도 권고했다(Ⅰ, A). 환자 교육은 천식 환자의 부모 또는 보호자에게 천식 자가관리방법과 병원에 방문해야 하는 급성 천식 증상에 대해 교육하도록 했다(Ⅰ, 가이드라인). 5세 이하 환자에서는 정량흡입기를 보조흡입기(spacer)에 끼워서 사용하도록 했고, 소아청소년 천식 환자에게 흡입기 사용법에 대한 충분한 교육이 있어야 한다는 점을 강조했다(Ⅰ, A).

5세 이하 천식환자 1단계 치료전략으로는 성인과 다르게 필요 시 SABA를 제시했다(Ⅰ, 가이드라인). 2단계 치료전략으로는 저용량 ICS를 유지하면서 필요 시 SABA를 완화제로 사용하는 전략을 우선 권고했고(Ⅰ, A), 대체 치료전략으로는 류코트리엔수용체길항제(LTRA) 치료를 유지하면서 필요 시 SABA를 완화제로 사용할 것으로 고려한다(Ⅱa. B). 3단계 치료전략으로는 저용량 ICS의 2배 용량과 필요 시 SABA 사용을 권고한다(Ⅰ, A). 대체로 저용량 ICS와 LTRA 병용요법을 유지하면서 필요 시 SABA를 완화제로 사용하는 전략을 제시했다(Ⅱb, C). 5세 이하 환자에서는 4단계에서 전문가에게 의뢰하도록 했다(Ⅰ, A).

6~11세 이하 환자에 대해서는 별도의 단계별 치료전략을 제시했다. 1단계로는 필요 시 SABA-ICS를 권고했고(Ⅰ, 가이드라인), 2단계로는 규칙적인 저용량 ICS와 필요 시 SABA를 우선 전략(Ⅰ, A), LTRA 전략을 대체 전략으로 제시했다(Ⅱb, A). 3단계 전략으로는 저용량 ICS-LABA 또는 중간용량 ICS를 규칙적으로 사용하고 필요 시 SABA를 완화제로 사용하거나 최저용량 ICS-포르모테롤을 유지 및 완화요법으로 적용한다(Ⅰ, A). 대체치료로는 저용량 ICS와 LTRA 병용요법을 고려하도록 했다(Ⅱb, C). 4단계 치료로는 중간용량 ICS-LABA의 규칙적인 사용과 필요 시 SABA를 완화제로 사용하거나 저용량 ICS-포르모테롤을 유지 및 완화요법으로 사용하는 전략을 권고했다(Ⅰ, A). 대체 치료로는 기존 치료에 티오트로피움이나 LTRA 추가를 고려할 수 있다(Ⅱb, A). 5단계는 4단계 치료전략으로도 조절되지 않을 경우로 표현형 평가와 생물학적제제 등 추가치료를 위해 전문가에게 의뢰하는 것이다(Ⅰ. A).

12세 이상 소아청소년 환자에서 1단계 치료전략으로는 필요 시 저용량 ICS-포르모테롤 또는 필요 시 SABA-ICS를 권고했고(Ⅰ, A), 2단계에서는 규칙적인 저용량 ICS 유지와 함께 필요 시 SABA 또는 필요 시 저용량 ICS-포르모테롤 사용을 권고했다(Ⅰ, A). LTRA 유지치료는  대체치료로 고려하도록 했다(Ⅱb, 가이드라인). 3단계 치료전략에서는 저용량 ICS-포르모테롤 유지 및 완화요법 또는 저용량 ICS-LABA를 유지하면서 필요 시 SABA를 완화제로 사용하도록 했다(Ⅱb, 가이드라인). 4단계는 중간용량 ICS-포르모테롤 유지 및 완화요법 또는 중간/고용량 ICS-LABA를 유지하면서 필요 시 SABA를 완화제로 사용하도록 했다(Ⅰ, A). 대체 치료로는 기존 치료에 지속성항무스칼린제(LAMA), LTRA 추가전략이나 고용량 ICS 사용을 고려하도록 했다(Ⅱb, 가이드라인). 5단계는 동일하게 표현형 평가와 생물학적제제 추가치료를 위해 전문가에게 의뢰하도록 했다(Ⅰ, 가이드라인).

이외 치료전략으로는 독감 예방접종을 권고했고(Ⅰ, A), 급성 악화가 발생했을 때는 SABA 사용을 권고했다(Ⅰ, A). 환자가 악화되고 있거나 병원에 오기 전에 질병조절제나 증상완화제를 증량한 이후라면 경구용 스테로이드(OCS)를 투여한다(Ⅰ, 가이드라인). 급성 악화에 대한 ICS 용량은 1일 1~2mg/kg(최대 40mg, 3~7일)으로 권고한다(Ⅰ, A).

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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