진단

CKD 진단은 CKD의 정의와 동일하게 적용하도록 했고(권고등급 Ⅰ, 근거수준 가이드라인), 사구체여과율 평가를 통해 신장기능을 평가하도록 했다(Ⅰ, A). CKD 조기발견을 위한 전략으로는 단백뇨 검사를 제시했다(Ⅰ, A). 단백뇨 검사방법으로는 소변 알부민/크레아티닌 비율(ACR), 소변 단백/크레아티닌 비율(PCR), 소변 시험지봉 검사(dipstick test) 중 하나를 고려한다(Ⅱa, 가이드라인). 진단에서는 혈뇨도 반드시 평가할 것을 강조했다. 현미경적 혈뇨의 선별검사는 소변 시험지봉검사를 활용하도록 했고(Ⅰ, 가이드라인), 육안으로 혈뇨가 확인될 경우에는 반드시 원인을 평가할 것을 당부했다(Ⅰ, 가이드라인).

비약물치료

치료 부분에서는 비약물요법과 약물요법을 구분해서 권고했다. 우선 비약물요법에서는 생활습관개선과 환자교육이 핵심사항이다. 생활습관개선에서는 CKD 환자에 대한 금연, 규칙적인 신체활동, 적정 체중 유지를 우선 권고했고(Ⅰ, A), 건강한 식이섭취에 대한 교육과 중재도 고려하도록 했다(Ⅱb, C). 추가적으로 전반적인 건강 및 영양상태를 고려해 CKD 환자의 1일 단백질 섭취량은 0.6~0.8g/kg을 권고했고(Ⅰ, A), 체액량 감소 혹은 염분 소실이 있는 경우가 아니라면 소금은 1일 5~6g(나트륨 2.0~2.3g) 미만으로의 제한을 고려하도록 했다(Ⅱa, A). 운동에 대해서는 CKD 환자가 시행가능한 심폐기능 범위에서 걷기를 포함한 중강도 유산소 신체활동을 1주 2시간 30분 이상을 고려하도록 했다(Ⅱa, 가이드라인).

환자교육 부분에서는 CKD 단계 및 환자의 의학적 상태에 대한 적절한 교육(CKD, 약물, 식이요법 등)과 환자의 자가관리 능력 향상을 위한 교육 및 훈련도 제공할 것을 권고했다(Ⅰ, A),

약물치료

약물치료 전략으로는 우선 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)나 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 1차적으로 권고했다. 두 약물의 병용요법은 권고하지 않았다(Ⅰ, A). CKD 환자의 혈중 중탄산 농도의 정상화가 필요할 경우에는 중탄산염 투여도 고려하도록 했다(Ⅱb, A).

약물요법을 적용할 때는 환자의 사구체여과율 등 신장기능을 고려해 약물의 종류와 용량, 투여간격을 선정할 것을 권고했다(Ⅰ, C). 또 신장 안전성이 확인되지 않은 약물 또는 식품은 섭취하지 말고 신장 독성이 있는 약물의 경우 주의 깊게 관찰하도록 했다(Ⅰ, C). 한편 안전한 약물농도의 범위(therapeutic range)가 좁은 약물을 투여하거나 근육량이 작아 크레아티닌을 이용한 사구체여과율 추정이 부정확할 경우 시스타틴 C를 이용한 사구체여과율 추정식을 사용하는 것을 고려하도록 했다(Ⅱb, C).

치료에 따른 추적관찰에서는 혈압, 신장기능, 관련 위험인자를 평가하도록 했다. 혈액검사(크레아티닌, 혈색소, 지질 프로파일), PCR, iPATH, 칼슘 및 인을 CKD 단계에 따라 주기를 조절해 추적관찰을 진행하도록 했다(Ⅱa, B).

한편 eGFR 30mL/min/1.73㎡ 미만인 경우 그리고 CKD 단계와 무관하게 CKD의 빠른 진행을 보일 수 있는 인자가 있을 경우 신장내과 전문의의 진료를 받도록 했다(Ⅰ, B), CKD의 빠른 진행에 관련된 인자로는 △단백뇨(0.5g/24시간 초과 또는 PCR 500mg/g 초과) △ 현미경 혈뇨와 신장기능 저하(eGFR 60mL/min/1.73㎡ 미만) 또는 단백뇨(0.5g/24시간 초과) 동반 △육안적 혈뇨 △전신 질환 혹 유전 질환 의심 △산염기 대사 및 전해질 이상을 꼽았다.

동반질환

동반질환 관리에서는 당뇨병 동반에 대한 권고사항에 대한 내용을 먼저 제시했다. 제1형당뇨병 환자는 진단 5년 후부터, 제2형당뇨병 환자는 진단 시점부터 매년 당뇨병성 신장질환 선별검사를 고려하도록 했다(Ⅱb, B). 선별검사 전략으로는 ACR과 혈청 크레아티닌 측정 및 계산을 통한 추정 사구체여과율(eGFR)을 적용한다(Ⅱa, B).

당뇨병성 신장질환의 발생과 진행을 억제하기 위해 혈당과 혈당을 최적 수준으로 조절할 것을 권고했다(Ⅰ, A). 또 고혈압까지 동반된 환자에서 알부민뇨가 확인될 경우 ACEI 또는 ARB를 투여한다(Ⅰ, A).

고혈압이 동반된 CKD 환자에 대해서는 심뇌혈관질환 고위험군이라는 점을 강조하면서 1기 고혈압 단계부터 생활습관개선과 약물요법 치료를 권고했다(Ⅰ, A). 알부민뇨가 없을 경우 목표혈압은 140/90mmHg(Ⅰ, A), 알부민뇨가 있을 경우에는 130/80mmHg 미만으로 조절하도록 했다(Ⅱa, B). 알부민뇨가 동반된 CKD 환자에서도 ACEI나 ARB를 사용하도록 했다(Ⅰ, A).

이상지질혈증이 동반된 환자도 심뇌혈관질환 고위험군이라는 점에 무게를 뒀고, LDL콜레스테롤(LDL-C) 강하를 기본적인 치료목표로 권고한다(Ⅰ, A). 이상지질혈증과 CKD 1~3단계가 동반됐을 경우에는 심뇌혈관질환 위험을 낮추는 것을 목표로 스타틴 또는 스타틴 + 에제티미브 병용요법을 적용한다(Ⅰ, A). 고중성지방혈증을 동반한 CKD 환자에 대해서는 1차적으로 치료적 생활습관개선을 고려하도록 했다(Ⅱa, 가이드라인).

빈혈에 대해서는 CKD 환자에서 혈색소 평가로 빈혈 여부를 확인하도록 했다(Ⅰ, C). 빈혈 진단을 위한 혈색소 수치는 남성의 경우 혈색소 수치 13g/dL 미만, 여성의 경우 12g/dL 미만이다(Ⅰ, A). 혈색소 수치에 따라 빈혈이 확인된 경우 △일반혈액검사, 혈색소 농도, 적혈구지수, 백혈구수, 백혈구 종류별 분율, 혈소판 수 △절대 망상적혈구 △혈청 페리틴 농도 △혈청 트렌스페린 포화도 △혈청 비타민 B12 농도 및 혈청 엽산 농도 검사를 고려하도록 했다(Ⅱa, A). 이와 함께 CKD 환자 중 철 결핍성 빈혈이 확인된 경우 철분제 투여 시작을 고려하도록 했다(Ⅱa, A).

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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