정의

진료지침의 개발을 당뇨병학회가 주관했기 때문에 당뇨병의 정의에 있어 대한의학회와 당뇨병학회의 가이드라인은 큰 차이를 보이지 않는다. 1차의료용 가이드라인에서 제1형당뇨병은 “췌장 베타세포 파괴에 의한 인슐린 결핍에 의해 발생한 당뇨병”으로 정의된다. 인슐린 자체의 결핍으로 인해 혈당조절에 이상인 생기는 병태다.

제2형당뇨병은 “인슐린 분비 및 작용의 결함에 의해 발생한 당뇨병”이라고 정리했다. 인슐린이 제대로 기능하지 못해 결국에는 인슐린분비능까지 고장이 나 당뇨병으로 발전하는 병태생리다.

진단

당뇨병을 진단하는데는 당화혈색소(A1C), 공복혈당(Fasting Plasma Glucose, FPG), 식후혈당(2-h Plasma Glucose during a 75-g Oral Glucose Tolerance Test, 2-h PG), 당뇨병의 전형적인 증상 등을 기준으로 삼았다. 당뇨병으로 진단할 수 있는 혈당기준은 A1C 6.5% 이상, FPG(8시간 이상 공복 시 혈장포도당) 126mg/dL 이상, 2-h PG(경구포도당내성검사 시 2시간 혈장포도당) 200mg/dL 이상에 해당하는 경우로 제시했다. 또한 당뇨병의 전형적인 증상(다뇨, 다음, 설명되지 않는 체중감소 등)이 있으면서 임의혈당 200mg/dL 이상인 경우도 당뇨병으로 진단할 수 있도록 했다.

전단계

한편 당뇨병 발생위험이 높은 고위험군, 즉 당뇨병전단계(pre-diabetes)의 여부는 △FPG 100~125mg/dL인 경우 공복혈당장애(IFG, Impaired Fasting Glucose) △2-h PG 140~199mg/dL인 경우 내당능장애(IGT, Impaired Glucose Tolerance)로 진단하도록 안내했다. 한편 정상혈당은 8시간 이상 공복시 혈장포도당 100 mg/dL 미만, 75g 경구포도당부하 후 2시간 혈장포도당 140mg/dL 미만인 경우로 정의했다.

예방

대한당뇨병학회의 ‘Diabetes Fact Sheet In Korea 2020’에 따르면, 2018년 기준 우리나라 30세 이상 성인인구 4명 중 1명에 해당하는 26.9%가 공복혈당장애(IFG)를 갖고 있다. 특히 65세 이상 성인에서는 유병률이 29.6%로 심각성을 더하고 있다.

때문에 당뇨병전단계에서 당뇨병으로의 이환을 막는 것이 무엇보다 중요하다. 당뇨병 예방과 관련해 1차의료용 임상진료지침에서는 “당뇨병 발생위험이 높은 군(내당능장애, 공복혈당장애, A1C 5.7~6.4%)에서 당뇨병 발생을 감소시키기 위해 생활습관의 개선(식사조절과 운동)을 적극적으로 조언할 것을 권고한다”는 언급에 그치고 있다.

2021년 대한당뇨병학회 진료지침에는 생활요법의 적용에 더해 “30~70세의 체질량지수(BMI) 23kg/㎡ 이상인 당뇨병전단계 대상자에서 제2형당뇨병 발생을 예방하기 위해 메트포르민 사용을 고려할 수 있다(무작위대조연구, 제한적권고)”고 언급돼 있다. 권고안을 적용할 수 있는 대상을 특정하고 제한적 권고라는 단서를 달았지만, 우리나라 당뇨병 진료지침에서 당뇨병 예방을 위한 약물치료 전략을 권고하며 구체적인 계열명까지 명시한 것이다.

목표혈당

1차의료용 당뇨병 임상진료지침에서는 혈당조절 목표치의 이슈도 별도의 주제로 다루고 있다. 혈당조절과 관련해서는 미국과 유럽 등지에서 A1C 7% 미만조절에 힘을 실은 데 반해 대한당뇨병학회는 6.5% 미만 조절을 고수하고 있다. 1차의료용 진료지침에서도 “당뇨병 합병증 예방을 위한 혈당조절의 목표는 A1C 6.5% 이내로 한다”며 국내 환자에게 통일된 목표치를 적용할 것을 주문하고 있다.

다만 “혈당조절의 목표는 환자의 나이, 당뇨병 유병기간, 당뇨병 합병증 진행정도, 동반질환, 저혈당증 위험, 여명기간, 순응도 등에 따라 개별화할 것을 고려한다”며 환자의 임상특성에 따른 목표치 다변화를 주장하기도 했다. 일례로 여명이 짧은 경우, 합병증이 진행된 경우, 심한 저혈당증이 반복되는 경우, 유병기간이 긴 경우 등에는 혈당조절 목표치를 완화시키는 것을 고려하도록 당부했다,

약물치료

혈당강하제의 선택은 1차의료용 임상진료지침에서도 메트포르민이 확고한 위치를 차지하고 있다. 가이드라인을 보면 “약제를 선택할 때는 환자의 임상특성과 약물의 작용기전, 효과, 비용, 안전성 등을 고려하며 메트포르민을 우선적으로 권고한다”고 언급돼 있다.

다만 혈당강하제 단독요법의 실패는 “생활습관개선과 함께 최대내약용량으로 3~6개월 이내에 A1C 목표치에 도달하지 못하는 경우”로 정의하고, 이 때는 적극적인 병합요법을 고려하도록 안내했다. 병용요법은 작용기전이 다른 약제들을 조합해야 한다는 설명이다.

알고리듬

한편 대한당뇨병학회의 당뇨병 진료지침에서는 약물치료와 관련해 좀 더 구체적이고 자세한 설명을 들을 수 있다. 당뇨병학회 진료지침에서도 1차선택은 메트포르민이다. “약제치료 시 메트포르민을 우선 사용하고 금기나 부작용이 없는 한 유지한다”는 것이다.

하지만 환자의 임상특성에 따라 메트포르민 단독요법의 1차치료가 아닌 다른 계열의 약제 또는 병용요법을 우선 적용할 수도 있다. 즉 환자의 동반질환에 따라 약제선택이 달라질 수 있다는 것이다. 학회는 알고리듬을 통해 약제선택 시에 기저질환으로 심부전·죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)·만성신장질환이 동반된 환자에게는 메트포르민 단독치료로 가기 전에 심혈관질환 임상혜택을 검증받은 특정 계열의 약제를 우선 고려하도록 안내하고 있다.

이 경우 동반질환 환자의 약제선택 알고리듬을 활용하면 된다. 학회는 “심부전을 동반한 경우 심혈관 혜택이 입증된 SGLT-2억제제를 포함한 치료를 우선 고려한다”고 권고했다. “알부민뇨가 있거나 사구체여과율이 감소한 경우 심혈관 및 신장 혜택이 입증된 SGLT-2억제제를 포함한 치료를 우선 고려한다”는 권고도 있다. 심혈관질환과 관련해서는 “ASCVD를 동반한 경우 병용요법 시 심혈관 혜택이 입증된 SGLT-2억제제 혹은 GLP-1수용체작용제를 포함한 치료를 우선 고려한다”고 주문했다.

심혈관 위험인자

1차의료용 당뇨병 임상진료지침에서는 대혈관합병증, 즉 심혈관질환 예방을 위해 당뇨병 환자에서 동반이환된 이상지질혈증과 고혈압도 함께 관리해줄 것을 당부했다. 먼저 이상지질혈증과 관련해 진료지침에서는 심혈관질환을 동반하지 않은 당뇨병 환자의 LDL콜레스테롤(LDL-C)을 100mg/dL 미만으로 조절하도록 권고했다. 반면 심혈관질환이 있는 경우에는 70mg/dL 미만까지 조절을 고려하도록 당부했다.

이상지질혈증의 1차치료 약제로는 스타틴을 권고했다. 또한 스타틴만으로 LDL콜레스테롤 목표치에 도달하지 못한 경우에는 에제티미브의 추가를 고려하도록 주문했다. 스타틴을 사용할 수 없는 경우에도 에제티미브를 고려하도록 했다.

당뇨병 환자의 고혈압 치료 시에 목표혈압은 140/85mmHg 미만으로 유지하도록 권고했다. 특히 당뇨병 환자에서 혈압을 조절하기 위한 1차약제로는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)와 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 사용하도록 안내했다.

대한당뇨병학회의 경우에는 당뇨병 환자 전반의 목표혈압을 140/85mmHg 미만으로 조절하도록 주문하면서도 심혈관질환을 동반한 당뇨병 환자의 대혈관합병증 2차예방을 위해서는 혈압을 130/80mmHg 미만까지 강력하게 조절하도록 강조했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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