가이드라인 권고사항

진 교수는 먼저 올해 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서 권고하고 있는 isCGM의 임상적용 범위에 대해 정리했다. ADA 가이드라인에서는 1형당뇨병, 2형당뇨병 구분없이 1일다회인슐린투여(MDI) 환자나 지속적 피하인슐린투여(CSII) 환자에게 isCGM을 권고하고 있다(grade B). 진 교수는 “2형당뇨병 환자 중 MDI로 치료받고 있는 환자를 대상으로 무작위대조군임상시험(RCT)이 많지 않은 현실을 반영한 부분이다”고 부연했다.

이와 비슷한 맥락에서 기저 인슐린으로 치료받는 환자 중 기기를 안전하게 사용할 수 있는 성인 환자의 당뇨병 관리에도 사용할 수 있도록 했지만, 권고등급(grade)은 C다. RCT가 아닌 관찰연구를 근거로 하고 있다는 이유에서다. 또 임신한 당뇨병 환자에서는 보조적으로 사용하도록 했는데 “1형당뇨병에서만 양질의 근거가 있고, isCGM 연구가 아니라 BGM과 실시간(real time) CGM과 병행한 연구여서 보조적으로 권고했다”고 설명했다. 비인슐린 치료 환자에서도 주기적으로 isCGM 사용을 권고했는데, 이 역시 관찰연구를 근거로 한 내용이어서 권고등급은 C로 제시됐다.

강의에서는 대한당뇨병학회 2021년 진료지침 내용도 소개됐다. 큰 틀에서 MDI, 인슐린펌프 사용 환자에게 CGM을 상용(상시적 사용)하도록 권고했고, 실시간 CGM과 isCGM을 모두 실시간 연속혈당측정 장치로 표기했다. 권고의 강도는 1형당뇨병(모든 성인, 임산부 포함), MDI 사용 2형당뇨병, 경구용 약물 또는 기저/프리믹스 인슐린으로 치료받는 2형당뇨병 환자순으로 약하게 제시했다.

RCT에서 확인된 isCGM 효과

진 교수는 isCGM의 효과가 무작위대조군임상시험(RCT)에서 확인된 바 있다고 설명했다. 당화혈색소(A1C)를 1차 종료점으로 설정한 RCT에서 CGM은 유의한 혜택을 보였고, 저혈당 발생을 1차 종료점으로 한 7개 RCT에서도 연구 시작시점의 A1C, 저혈당 무감지증이나 빈번한 중증 저혈당 병력 여부, 인슐린펌프나 MDI 치료군 모두에서 효과를 보였다.

진 교수는 이 중 주요 근거로 DIAMOND T2D 연구를 꼽았다. 이 연구에서는 60세 이상이면서 당화혈색소 8.5%인 환자 185명을 무작위로 CGM군과 대조군으로 나눠 24주 시점 A1C 변화를 평가했고, 그 결과 CGM군이 대조군 대비 0.3% 낮은 것으로 나타났다. 진 교수는 “이 연구는 당시의 허가사항으로 인해 CGM이 단독전략이 아닌 자가혈당측정(SMBG)의 보조수단으로 사용됐기 때문에 차이가 크지 않았다”고 부연했다.

REPLACE 연구는 고강도 인슐린 치료를 받고 있는 2형당뇨병 환자에서 isCGM과 SMBG를 비교한 RCT로 6개월 시점에 두 치료군을 평가한 결과 A1C 감소는 확인되지 못했지만, 24시간 중 70mg/dL 미만에 유지된 시간은 isCGM군이 SMBG군 대비 43%감소된 것으로 나타났다. 특히 “야간(밤 11시~아침 6시) 저혈당은 54% 감소했고, 중증 저혈당(55mg/dL 미만) 위험은 53% 감소했다”는 점에 무게를 뒀다.

리얼월드 연구

진 교수는 “ADA는 가이드라인에서 CGM에 대한 기기의 발전속도가 CGM 기기에 대한 RCT 수행속도보다 훨씬 빠르다고 지적하기도 했다”며 리얼월드 연구에도 임상적 무게를 뒀다. 특히 isCGM 리얼월드 연구에는 MDI, 기저인슐린, 비인슐린치료를 받는 2형당뇨병 환자를 대상으로 한 연구들이 포함돼있다.

기저-볼루스 요법을 받고있는 2형당뇨병 환자들을 대상으로 한 유럽 3개국 리얼월드 연구에서는 isCGM인 프리스타일 리브레를 3~6개월 사용한 결과 A1C가 유의하게 감소된 것으로 나타났다. 국가별로 평가했을 때는 프랑스에서는 0.8%, 독일 0.9%, 오스트리아 0.9% 감소한 것으로 나타났다. 하위그룹 분석에서도 모든 하위그룹에서 유의한 혜택이 확인됐다.

전향적 코호트 연구에서 기저-볼루스 인슐린 치료 중인 2형당뇨병 환자를 3~6개월 간 프리스타일 리브레군과 SMBG군으로 분류해 비교한 결과 A1C는 프리스타일 리브레군에서 유의하게 감소된 것으로 나타난 바 있다(0.3±0.12%, p=0.0112).

또 다른 회귀 코호트인 RELIEF 연구(Diabetes Care. 2021)에서는 프리스타일 리브레가 급성 당뇨병성 합병증 위험 감소에 영향을 미친 것으로 나타났다. 프리스타일 리브레 사용 1년 후 급성 당뇨병성 합병증 입원율은 1형당뇨병 환자에서 49%, 2형당뇨병 환자에서 39.4% 감소했고, 당뇨병성 케톤산증은 각각 56.2%, 52.1%, 당뇨병 관련 혼수는 각각 39.6%, 31.9% 감소한 것으로 나타났다. 추가적으로 급성 당뇨병성 합병증으로 입원율은 SMBG를 사용하지 않았거나 가장 많이 사용한(1일 5회 이상) 군에서 가장 높았고, 프리스타일 리브레 적용 후에는 각각 54.0%와 51.2%가 감소했다. 순응도도 이전 SMBG에 대한 순응도와 무관하게 98.1%로 나타났다.

FreEdoM-2

진 교수는 “프리스타일 리브레 등 isCGM을 포함한 CGM 사용 환자수가 증가하는 가운데 CGM에 대한 RCT나 리얼월드 연구가 많이 발표되고 있지만, MDI나 프리믹스 인슐린을 투여받는 2형당뇨병 환자에 대한 근거가 아직 부족하다”고 지적했다. 이런 가운데 “국내 무작위대조군연구인 FreEdoM-2(Freestyle Libre-based Education on MDI in T2DM​) 연구가 관련 근거를 제공해줄 수 있을 것으로 기대되고 있다”고 밝혔다.

진 교수는 “최근 피험자 모집이 완료된 FreEdoM-2 연구에서는 SMBG vs isCGM + 표준교육 vs isCGM + 집중교육 치료군 3개를 비교해 isCGM 자체에 대한 근거는 물론 isCGM을 이용한 집중교육의 급여화에 대한 근거도 마련할 수 있도록 할 예정이다”며 향후 계획도 언급했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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