Q. 중성지방과 Non-HDL-C 이상에 대한 관심이 높아지고 있다. 배경을 설명한다면?

이상지질혈증은 높은 LDL-C와 함께 중성지방이 높거나, HDL콜레스테롤(HDL-C)이 낮은 상태로 정의된다. 이전에는 LDL-C가 높은 고콜레스테롤혈증에만 임상적 초점이 맞춰졌고, 스타틴을 통한 LDL-C 강하가 심혈관질환, 뇌졸중, 말초동맥질환 예방으로 이어진다는 연구들이 발표되면서 심혈관질환 예방측면에서 LDL-C의 임상적 비중이 더해졌다.

하지만 이후 연구에서 높은 중성지방과 낮은 HDL-C도 심혈관질환 위험을 높인다는 점이 확인되면서 LDL-C와 함께 중성지방, HDL-C 이상이 동반된 경우에 대한 임상적 관심이 높아졌다. 게다가 LDL-C는 유전적인 부분에 많이 영향을 받는 것에 비해 중성지방과 이에 연관된 HDL-C는 후천적인 생활행태에 영향을 받는다. 실제 우리나라의 경우 서구화(westernized)된 식습관 및 생활습관으로 인해 고중성지방과 저HDL-C 비율이 높은 것으로 나타나고 있다.

Q. 심혈관질환 예방 차원에서 지질 프로파일 관리전략은 어떻게 정리돼 있는가?

1990년대 4S 연구를 필두로 다수의 연구에서 스타틴을 통한 LDL-C 강하가 심혈관질환 위험을 감소시켜준다는 점이 증명된 이후 다수의 근거들이 축적되면서 심혈관질환 예방 측면에서 LDL-C 강하에 임상적 비중이 높아지고 있다. 여기에 더해 중성지방과 이에 연관된 HDL-C 이상도 심혈관질환 또는 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험을 높인다는 근거들이 쌓이면서 관리해야 한다는 데 의견이 모이고 있다.

단 HDL-C의 경우 수치가 높은 환자의 심혈관질환 위험이 상대적으로 낮다는 점은 확인됐지만, HDL-C 증가가 유의한 심혈관질환 예방으로 이어지지 못했기 때문에 현재 HDL-C에 대한 치료전략은 제시되지 않고 있다. 이에 자연스럽게 중성지방의 임상적 역할과 강하전략에 초점이 맞춰지고 있다.

Q. 중성지방 관리전략으로 오메가-3지방산이 부각되고 있다. 관련된 근거를 정리한다면?

오메가-3지방산의 중성지방 강하 및 심혈관 혜택은 꾸준히 보고돼 왔다. 우선 GISSI-Prevenzione 연구에서는 심근경색증 환자를 대상으로 오메가-3지방산의 1일 1g 전략을 평가한 결과 1년 이내에 심혈관사건 위험이 유의하게 감소된 것으로 보고됐다.

JELIS 연구에서는 아이코사펜타엔산(EPA) 1일 1.8g을 심혈관질환 환자, 심혈관질환 고위험군, LDL-C 수치가 180mg/dL 정도인 환자에게 투여한 결과 유의하게 심혈관사건 위험이 감소된 것으로 나타났다.

여기서 한 발 더 나아가 REDUCE-IT 연구에서는 당뇨병 등 심혈관질환 위험이 높은 환자, 심혈관질환 환자 중 중성지방이 150~499mg/dL인 환자군을 대상으로 EPA 1일 4g을 투여했고 유의한 심혈관사건 예방 효과를 보였다.

각 연구에서 적용된 용량이 다른데 이는 연구가 진행된 임상환경에서 사용할 수 있는 최대 용량을 사용한 것으로 볼 수 있다. 그렇지만 GISSI 연구에서는 오메가-3지방산 1g이 효과를 보였고, JELIS 연구에서는 2g 용량에서 중성지방 감소효과가 나타났으며, REDUCE-IT 연구에서는 4g 용량에서 강력한 효과를 보고했기 때문에 이를 고려할 때 오메가-3지방산 전략에는 어느 정도의 용량 대비 효과 차이가 있다고도볼 수 있다.

Q. 최근 제형을 다르게 한 오메가-3지방산 제제가 등장했다. 임상적으로 고려할 수 있는 혜택을 정리한다면? 

오메가-3지방산을 복용해야 하는 환자들이 심혈관질환이나 당뇨병을 이환하고 있을 경우 기본적으로 복용하는 약물의 개수가 많기 때문에 기존 오메가-3지방산 제제의 큰 제형 크기는 부담이 될 수 있다. 게다가 항고혈압제나 스타틴의 경우는 같은 용량이라고 하더라도 크기가 다를 수 있지만, 오메가-3지방산은 약물의 순도가 동일하다면 제형의 크기를 농축하는 것은 힘들 수도 있다.

이런 점들을 고려해 오메가-3지방산 성분과 용량을 동일하게 유지하면서 복용부담이 적은 형태로 전환한 미니연질캡슐이 대안으로 제시됐다.

미니연질캡슐 제제는 각 제형이 작은만큼 목넘김 단계에서 힘들지 않고, 복용 시 내용물이 노출될 위험도 적어 어취로 인한 불편함은 거의 없다. 이에 삼킴이 어려운 환자도 어려움 없이 편하게 약물을 복용할 수 있다.

추가적으로 오메가-3지방산은 공복에 복용할 경우 체내 흡수가 어려울 수 있어서 식후에 별도로 다른 약물과 구분해서 복용하도록 당부하고 있다. 이런 측면에서도 별도로 포장된 미니연질캡슐 제제의 장점이 있다.

Q. 국내 이상지질혈증 임상현장에서 개선돼야할 점이 있다면?

중성지방 관리측면에서 국내 급여 기준은 까다롭지 않다. ATPⅢ 가이드라인에서 제시한 위험인자를 한가지 이상 가지면서 중성지방이 200mg/dL 이상이면 치료전략을 사용할 수 있기 때문이다. 단 전반적인 이상지질혈증 관리 측면에서 지질 프로파일의 일정 수치 이상부터 치료를 하는 방향으로 급여기준이 제시되고 있지만, 최근 지질 치료전략 지침들은 임상적 상황에 따라 목표수치를 제시하는 방향을 취하고 있다. 이에 맞춰 국내 급여기준도 유연해질 필요가 있다고 생각한다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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