Q. 이상지질혈증 치료 패러다임 전환의 방향은?

가이드라인의 약물치료 알고리듬은 1차 또는 초치료에 스타틴을 선택하고, LDL콜레스테롤 목표치 달성에 실패하면 스타틴 용량증가에 이어 비스타틴계 지질저하제의 병용을 고려하는 단계적 진행방식을 권고하고 있다. 그런데 실제 임상현장에서는 스타틴 단독으로 치료를 시작하고 최대내약용량까지 증량하는 단계적 업그레이드 방식에 일부 한계가 노출되고 있다. 스타틴 용량에 비례해 증가하는 부작용 위험과 스타틴 단계별 적용 과정에서 파생되는 목표치 도달의 지연 등이 대표적이다. 때문에 유효성과 안전성 제고를 위해 초기부터 저용량 스타틴에 에제티미브와 같은 비스타틴계 지질저하제를 병용하고 이후 용량을 조절해 나가는 병용·복합제 전략이 새로운 선택으로 부각되고 있다. 물론 이러한 병용 또는 복합제 전략을 초기치료에 적용하기 위해서는 스타틴 단독과 저용량 스타틴 + 에제티미브 병용의 유효성과 안전성을 장기적으로 비교·관찰한 대규모 랜드마크 급의 전향적·무작위·대조군 임상연구(RCT)가 더 필요하다.

Q. 스타틴 단독치료의 제한점을 구체적으로 설명한다면?

먼저 스타틴의 용량에 비례해 부작용 위험이 증가한다는 점을 고려해야 한다. 스타틴은 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 1·2차예방을 위한 1차치료제로, 그 만큼 풍부한 임상근거를 보유하고 있다. 그런데 최근 심혈관질환 위험도에 따른 LDL콜레스테롤 목표치가 계속 엄격해지면서, 스타틴 단독으로도 목표치 도달에 실패하는 비율이 늘고 있다. 이 때 가이드라인에서 우선되는 2단계 전략은 스타틴 용량증가인데, 이러면 LDL콜레스테롤은 다소 더 낮출 수 있으나 새로운 당뇨병 발생·근육병증·간수치 증가 등의 부작용 위험은 증가한다. 즉 고용량으로 갈수록 유효성을 상쇄하는 안전성 문제가 복병으로 등장하며, 환자가 받는 스트레스로 인해 불내약성이 발생하고 순응도에 부정적 영향을 미치게 된다. 또 스타틴 치료실패 시 용량증가를 택하게 되면, ‘Rule of Six’ 등에 따라 충분한 부가적 강하혜택을 거두기가 힘들다. 이로 인해 용량조절 단계마다 계속해서 목표치 도달에 실패하는 치료지연을 감수해야 한다.

Q. 스타틴/에제티미브 복합제 전략이 대안이 될 수 있나?

구체적으로 말하면 저용량 스타틴과 에제티미브 복합제 전략의 초기적용이다. 심혈관질환 저·중위험군에서 용량에 비례해 증가하는 부작용 위험을 피하기 위해 저용량 스타틴으로 치료를 시작하고(안전성 제고), 여기에 저용량 스타틴에 따른 LDL콜레스테롤 강하효과를 보조하기 위해 콜레스테롤흡수억제제 에제티미브를 병용하는 것이다(유효성 제고). 특히 1차의료에서는 이상지질혈증 치료 시 LDL콜레스테롤 조절보다 중요한 것이 안전하게 LDL콜레스테롤을 강하시키는 것이다. 따라서 부작용 위험은 줄이고 지질조절 효과는 그대로 살려갈 수 있는 저용량 스타틴/에제티미브 복합제 요법이 적절한 대체전략이 될 수 있을 것으로 본다.

Q. 최근 보고한 연구에서는 무엇을 보고자 했나?

‘A Paradigm Shift in Dyslipidemia Management in Primary Care’ 제목의 연구로 ‘Clinical Therapeutics’에 게재됐다. 심혈관질환 중위험군에 해당하는 한국인 이상지질혈증 환자를 대상으로 1차의료기관에서 초기치료에 로수바스타틴/에제티미브 복합제 요법(로수젯)을 적용했을 경우 스타틴 단독치료와 비교해 유효성과 안전성이 어떻게 다른지를 비교·관찰했다.

Q. 임상에서 주목해야 할 주요결과는?

유효성 측면에서는 1년관찰 시점에서 로수바스타틴/에제티미브 치료군의 LDL콜레스테롤이 29.35%(5/10mg), 36.19%(10/10mg), 41.83%(20/10mg) 씩 감소해 19.09%에 그친 스타틴 단독치료군과 유의한 차이를 보였다(P=0.017, 양군 모두 스타틴 신규 환자 및 처방변경/유지 환자가 포함됨). 연이어 로수바스타틴/에제티미브 치료는 HDL콜레스테롤과 중성지방 조절에서도 단독치료 대비 우수한 성적을 나타냈다. 안전성 측면에서는 복합제군과 단독치료군 사이에 부작용 위험에 차이가 없었으며, 일부 혈당개선 혜택이 관찰됐다. 전체 환자에서 혈당을 측정하지는 못했지만, 모든 용량의 로수바스타틴/에제티미브 치료군에서 당화혈색소(HbA1c) 수치의 유의한 변화가 없는 가운데(-0.05%, P=0.0853), 특히 12개월 시점에서 5/10mg 치료군의 HbA1c 가 -0.10% 유의하게 감소한 것이 주목된다(P=0.0021). 결론적으로 초기치료에서 저용량 스타틴/에제티미브 복합제 요법의 가능성이 시사된 것이다. 심혈관질환 중위험군의 이상지질혈증 환자에서 로수바스타틴/에제티미브 5/10mg 요법의 초기적용이 안전하고 효과적이라는 것이 관찰됐다.

Q. 로수바스타틴/에제티미브 2.5/10mg 복합제가 출시됐는데?

위에 언급한 연구에서 로수바스타틴/에제티미브 5/10mg의 스타틴 단독 대비 유효성과 안전성이 시사됐다. 저용량 스타틴과 에제티미브의 고정용량 병용요법을 통해 부작용 위험을 줄인 상태에서 중강도 스타틴 정도의 유효성을 확인할 수 있었다. 이번에는 심혈관질환 저위험군을 대상으로 안전성 제고를 더 강화해 보자는 취지에서 로수바스타틴의 용량을 2.5mg으로 더 낮춰 임상에 적용할 수 있도록 한 것이다. 2.5/10mg 요법은 심혈관질환 저·중위험군에 해당하는 이상지질혈증 환자에서 안전한 LDL콜레스테롤 강하효과를 제공하는 새로운 선택이 될 것으로 기대된다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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