LDL-C 55mg/dL 미만조절

AACE에는 한 가지 주목해야 할 언급이 있는데, “극위험군의 LDL콜레스테롤 목표치 55mg/dL 미만조절 권고가 IMPROVE-IT 연구에서 기원했다”는 대목이다.

IMPROVE-IT 연구는 콜레스테롤합성억제제 스타틴에 더해지는 콜레스테롤흡수억제제 에제티미브의 심혈관질환 임상혜택을 입증한 대표적 사례다.

연구에서 스타틴 + 에제티미브 병용은 LDL콜레스테롤을 53mg/dL까지 낮추면서 심혈관사건 상대위험도를 6.4% 유의하게 줄일 수 있었다(hazard ratio 0.936, P=0.016).

스타틴·비스타틴 병용

가이드라인에서는 LDL콜레스테롤을 조절하기 위한 1차치료제로 스타틴 단독요법을 권고하고 있다. 하지만 스타틴 불내약성 또는 치료실패의 경우 적용되는 2차치료에서는 기존과는 다른 변화를 추구하고 있다.

즉 스타틴 단독치료로 목표치 달성에 실패했을 경우, 스타틴 단독을 유지한 상태에서 더블도즈로 증량하는 것보다 비스타틴계 지질치료제와 병용하도록 유도하고 있다. “스타틴 단독으로 목표치를 달성하지 못하는 경우, (스타틴 증량보다는)스타틴에 콜레스테롤흡수억제제·PCSK9억제제 등의 병용을 고려해야 한다”는 설명이다.

AACE의 설명에 따르면, 스타틴 더블도즈 증량은 LDL콜레스테롤 감소에 있어 6%가량의 추가혜택에 그친다. 때문에 스타틴 증량보다는 상호보완 기전의 다른 약물을 병용하는 것이 효과적이라는 것이다. AACE는 이와 관련해 “스타틴(단독요법)이 콜레스테롤 저하를 위한 1차선택”이라면서도 “공격적인 스타틴 단독치료에도 불구하고 심혈관질환 1·2차예방과 관련해 잔여 위험이 상당 부분 존재한다”고 밝혔다.

또 “스타틴 불내약성 또는 치료실패 등이 일부 환자에서 스타틴 집중요법을 적용하는데 제한으로 작용한다”고 부연했다. 양 학회는 이 같은 제한으로 인해 일부 환자에서 LDL콜레스테롤 목표치를 달성하기 위해 다른 지질저하제의 추가 또는 병용이 요구된다”고 언급했다. 더 나아가 이 같은 병용요법의 심혈관 혜택에 관한 근거로 IMPROVE-IT, FOURIER, ODYSSEY 연구 등을 제시했다.

강력한 지질치료 요구돼

한국지질·동맥경화학회의 ‘Dyslipidemia Fact Sheets in Korea 2020’에 따르면, 2018년 기준으로 20세 이상 성인인구의 고LDL콜레스테롤혈증 유병률은 19.2%로 과거에 이어 상승세가 계속되고 있다. 우리나라 전체 성인인구 4명 중 1명에 육박하는 수치다.

특히 고LDL콜레스테롤혈증 유병률이 2013~2018년까지 지속적인 증가세를 보이고 있다는 것이 문제. 이 처럼 우리나라 국민의 높은 LDL콜레스테롤 병태가 심각한 보건문제로 자리하면서, LDL콜레스테롤을 낮추기 위한 약물치료 전략에도 변화가 불가피해졌다.

이 가운데 가장 주목을 끄는 대목은 바로 LDL콜레스테롤강하제 병용요법의 처방이 증가하며 영역을 확대해가고 있다는 것이다. 팩트시트의 이상지질혈증 치료현황을 보면, 지질저하제의 처방빈도는 스타틴이 91.8%로 여전히 대부분의 이상지질혈증 환자들이 스타틴으로 치료받고 있는 것을 볼 수 있다. 흥미로운 점은 처방 2순위가 에제티미브로, 이 약제는 2015년 이래로 처방이 증가하기 시작해 2018년 기준 14.6%의 점유율을 차지하고 있다(그림1).

콜레스테롤흡수억제제

지질치료제 처방패턴의 또 다른 특징은 병용이 늘고 있다는 것이다. 팩트시트 2020에 따르면, 2018년 현재 지질저하제 가운데 병용요법을 처방받은 비율은 18.6%로 전체의 4분의 1에 육박한다. 단독요법은 80.3%로 여전히 강세이고 3제병용은 1.1%에 그쳤다.

병용요법의 증가는 스타틴과 에제티미브 조합이 견인한 것으로 보인다. 팩트시트에서 2제병용의 순위는 2018년 기준 스타틴 + 에제티미브 조합의 처방이 72%로 가장 큰 비중을 차지하고 있다. 스타틴 + 피브레이트 또는 스타틴 + 오메가-3지방산 조합과 비교해도 절대적인 우위에 있다(그림2). 이는 LDL콜레스테롤 강하 집중요법에 힘이 실리고 있는 현상 때문인 것으로 보인다.

왜 병용인가?

스타틴으로도 성공적인 지질치료가 힘들거나 불내약성을 보이는 경우에는 이를 대체하거나 힘을 보탤 수 있는 새로운 전략이 필요하다. 이 경우 선택할 수 있는 대안은 두 가지다. △스타틴의 용량을 높이든지 △스타틴에 비스타틴계 지질치료제를 더하는 병용요법을 택하든지다.

지질치료의 새 패러다임은 비스타틴계 약물을 추가하는 쪽에 힘을 실어주고 있다. 스타틴 용량을 늘릴 경우에는 ‘rule of 6’의 법칙을 고려해야 한다. 스타틴 표준용량에 2배씩 용량을 증가시키는 경우, 각각의 증량단계에서 6% 정도의 추가이득밖에는 기대하기 어렵다. 반면 스타틴에 에제티미브와 같은 비스타틴계 LDL콜레스테롤조절제를 더할 경우, 추가적으로 20%대의 LDL콜레스테롤 강하효과를 기대할 수 있다.

IMPROVE-IT

에제티미브의 생사를 갈랐던 IMPROVE-IT 연구에서는 간에서 콜레스테롤 합성을 억제하는 스타틴에 장에서 콜레스테롤 흡수를 차단하는 에제티미브를 더할 경우에 단독요법에 비해 LDL콜레스테롤을 유의하게 더 낮출 수 있었다. 또한 이 처럼 강력한 LDL콜레스테롤 강하는 궁극적으로 심혈관사건 위험을 감소시키는 결과로 이어졌다.

2015년에 스타틴 + 에제티미브 병용 또는 복합제 요법의 심혈관 임상혜택을 입증한 IMPROVE-IT 연구결과가 발표되면서 심장학계도 비스타틴계 지질저하제의 유효성과 안전성을 인정하고 지질치료에 권고하기 시작했다. 팩트시트 2020을 봐도, 2015년까지 소폭의 상승세를 보이던 스타틴 + 에제티미브 병용처방의 빈도는 IMPROVE-IT 연구 이후부터 상승세가 가파른 모습으로 변하는 것을 볼 수 있다.

IMPROVE-IT 연구에서는 급성관상동맥증후군(ACS) 환자를 대상으로 1년 시점의 평균 LDL 콜레스테롤 수치가 스타틴 + 에제티미브 병용그룹 53mg/dL, 스타틴 단독그룹 70mg/dL로 차이를 보였다. 비스타틴계 약물의 추가를 통해 기존 LDL콜레스테롤 목표치보다 큰 폭의 조절이 가능했다. 집중조절 효과는 궁극적인 임상혜택으로 이어졌다. 7년 시점에서 첫 주요심혈관사건 발생률이 32.7% 대 34.7%로, 스타틴 단독군 대비 에제티미브 병용군의 상대위험도가 6.4% 유의하게 낮았다(hazard ratio 0.936, P=0.016, 절대위험도 감소 2%).

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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