Q. GERD 국내 유병률은?

10~15% 정도로 추산하고 있다. 20%에 육박하는 서양과 비교하면 낮지만, 유병률이 점차 늘고 있는 것은 분명하다. GERD는 내시경 소견 상 점막결손 여부에 따라 미란성(ERD)과 비미란성(NERD)으로, 나머지는 위산과 무관하게 증상을 호소하는 기능성 가슴쓰림(functional heartburn)과 역류 과민성(reflux hypersensitivity)으로 구분해 진단할 수 있다. 미란성과 비미란성이 각각 30~40%씩, 나머지 기능성 식도질환이 20~30%가량 차지하는 것으로 보인다.

Q. NERD의 차별화된 유병특성은?

미란성은 대부분이 위산과 연관된 증상인 반면, 비미란성은 위산과 무관하게 발현되는 증상도 있다. 때문에 미란성과 비교해 비미란성에서 PPIs에 반응하지 않는 경우가 더 많다. 따라서 GERD 치료 시에는 증상이 위산역류에 따른 것인지를 명확히 가려내는 것, 즉 정확한 진단이 무엇보다 중요하다.

Q. NERD에서 PPIs 반응률이 떨어지는 이유는?

첫째 비미란성은 증상이 사회·심리적 요인에 의한 경우가 미란성보다 흔하다. 즉 위산과 연관된 증상이 아닐 수도 있는 만큼, 약물치료 시에 PPIs에 대한 반응률이 낮게 나올 수 있다. 이러한 유병특성의 환자들은 위산과의 연관성 여부를 명확히 판별해야 제대로 된 치료를 선택·적용할 수 있다.

둘째로는 비미란성에 표준으로 적용되는 PPIs 제제가 약효발현과 관련해 몇 가지 한계가 있다. 위산과 연관된 증상이라 해도 PPIs의 태생적 한계로 인해 반응률이 상대적으로 떨어질 수 있다. GERD 치료분야에서 새로운 약제의 출현이 계속 요구되고 있는 것도 이 때문이다.

Q. PPIs의 태생적 한계를 구체적으로 적시한다면?

CYP2C19 대사효소의 유전적 다형성에 따라 효과의 발현 정도가 달라질 수 있다. 또 효과가 발현되기까지 여러 장애물이 존재한다. PPIs는 대표적인 전구약물(prodrug)로, 복용 후 체내대사를 거쳐 활성성분으로 전환돼야 비로소 위산분비억제 효과를 기대할 수 있기 때문에 충분한 혈중농도에 도달하기까지 긴 시간이 소요된다. 여기에 식전에 복용해야 하는데, 2시간이 넘지 않는 반감기를 고려한다면, 식전복용으로는 저녁시간대의 위산분비억제를 담보할 수 없다. 마지막으로 PPI 성분의 설폭사이드가 산성환경에서 쉽게 분해돼 약효를 발휘하기 힘든 것이 단점 중 하나인데, 이를 막기 위해 장용코팅제를 개발하다 보니 체내흡수 지연으로 약효발현이 늦어진다는 문제에 봉착하게 됐다.

Q. NERD에 PPIs 처방은 어떻게 이뤄지나?

비미란성의 경우 저용량의 4주간 치료에 컨센서스가 형성돼 있다. 중요한 대목은 초치료 이후의 필요·유지요법(on-demand therapy)이다. 초치료 이후에도 증상이 나타날 때마다 필요 시에 증상을 신속히 완화시킬 수 있는  전략이 필요하다.

Q. PPIs/중탄산나트륨 복합제의 역할은?

GERD는 단기 초치료 후에도 재발빈도가 높아 장기간 또는 평생의 치료를 요한다. 때문에 초치료는 물론 이후의 장기적 필요요법 시에도 증상이 발현될 때마다 수시로 빠르게 통증을 조절하는 것이 바람직하다. 다만 기존의 PPIs 제제로는 이 요구를 충족시키기 어렵다.

에스오메프라졸/중탄산나트륨 복합제(에소듀오)와 같은 속방형 PPIs는 2세대라 할 수 있다. 2세대는 초치료는 물론 이후의 장기 유지요법 모두에 적절한 선택이 될 것이다. 증상이 나타날 때마다 빠른 조절이 가능하기 때문이다. 에소듀오는 장용코팅되지 않은 PPIs(에스오메프라졸)에 중탄산나트륨을 더한 속방형 PPIs로 에스오메프라졸이 위산에 의해 분해되는 것을 막는 동시에 소장에서 신속하게 흡수가 가능해 약효가 빠르게 발현되는 것이 특징이다.

Q. 에소듀오의 4상임상에 참여했는데?

에스오메프라졸 20mg/중탄산나트륨 800mg 복합제가 NERD  환자의 치료에 유효성과 안전성을 발휘할 수 있을지를 본 것이다. 전국 38개 의료기관에서 2019년 1월~2019년 12월 사이 NERD 환자 379명을 모집했다. 환자들은 에소듀오군과 넥시움군(에스오메프라졸 20mg)으로 무작위 분류됐다. 약물은 4주간 1일 1회 투여했고, 1차종료점(primary endpoint)은 치료 4주시점 가슴쓰림 완치율이었다.

4주치료 후 가슴쓰림 완치율은 에소듀오군 33% 대 넥시움군 35%로 유의한 차이를 보이지 않으며 비열등성 기준을 충족했다. 또 4주차에 가슴쓰림이 완치된 환자를 비교했을 때 3일 이상 낮시간 가슴쓰림 증상을 호소했던 비율은 에소듀오군에서 더 많았다(27.4% vs 12.7%, P=0.040). 이는 에소듀오가 중증의 NERD 환자의 치료에 더 큰 힘을 발휘했다는 것으로 해석해볼 수 있다. 연구에서는 더 중증의 증상을 보이는 환자에서 에소듀오가 넥시움보다 나은 증상관리 효과를 보였다. 가슴쓰림과 산역류 증상이 나타나지 않은 첫 번째 날까지 소요된 일수는 에소듀오군 7.3일, 넥시움군 9.0일로 나타났다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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