의학적 추적관찰

- 기관이 아닌 가정에서 생활하는 치매 환자에게 기억력 임상 셋팅의 전반적인 의학적 추적관찰을 제공해야 하는가?

EAN은 의료기관에 대한 균등하지 않은 접근 능력은 모든 치매 환자들이 통합적인 의료 추적관찰을 받지 못하게 된다는 것을 의미한다고 강조했다. 이로 인해 치료가 가능한 조건도 간과하게 되거나 잘못된 관리를 받게 된다. 그리고 이런 상황은 급격한 기능의 저하, 입원, 사망의 증가, 의료비용의 증가로 이어진다. 게다가 다중약물요법으로 인한 유해한 상호작용과 혜택보다 위험이 더 큰 경우도 발생한다.

이에 치매 환자에게는 주기적으로 사전에 계획된 의학적 추적관찰을 제공할 것을 권고했다. 이에 관련된 세부적인 사항은 각 지역의 보건서비스에 따라 달라질 수 있지만, 환자는 물론 일반 의사들도 치매 전문가에게 쉽게 접근할 수 있어야 하는 것이 최소한도의 조건이라고 덧붙였다. 여기에 더해 가이드라인에서는 주기적으로 사전에 계획된 치매 환자 추적관찰이 정신사회적 및 의학적 문제를 관리하는데 중요하다고 판단했다.

치매 환자 혈관성 위험인자의 관리

- 심방세동과 치매를 동반한 환자(뇌졸중은 없었지만, 항응고제 적응증에는 해당되는 환자)에게 항응고제 치료를 해야 하는가?

뇌졸중 병력이 없는 심방세동 + 치매 동반 환자에게 항응고제 치료를 시행할 수 있다. 단 근거가 많지 않아 권고수준은 높지 않았다. 가이드라인에서는 치매 환자가 일반 심방세동 환자와 크게 다르지 않다고 판단했고, 비비타민K항응고제(NOAC)도 이 권고사항의 연장선상에서 적용할 수 있을 것이라고 덧붙였다.

- 치매 환자에서 혈관성 위험인자의 전반적인 관리는 치매의 진행을 늦춰주는가?

경증~중등증 치매 환자에서 뇌혈관 병증 예방목적으로 시행하는 전반적인 혈관성 위험인자의 관리는 치매의 진행에 영향을 줄 수 있다. 가이드라인에서는 치매 유무와 무관하게 혈관성 위험인자는 건강에 악영향을 미친다는 점을 강조했다. 대부분 치매 환자에 관련 치료전략을 반대할 이유가 없다는 의견에 대한 근거다. 단 치료전략의 부작용, 위험 대비 혜택의 불명확, 짧은 여명 등을 고려할 때 이 권고사항은 중증 치매 환자에게 적용해서는 안된다고 부연했다.

혈관성 위험인자들은 인지기능감소와 치매 위험을 높여주고, 치매진행률, 소혈관질환 등 뇌병증의 발생과도 연관성이 있다. 이에 EAN은 혈관성 위험인자의 관리는 치매의 진행에도 영향을 미칠 수 있지만, 동시에 혈관성 위험인자에 대한 약물학적 치료는 부작용으로 이어질 수 있다는 점을 지적했다. 항응고제 치료로 인한 뇌혈관출혈, 항고혈압제 투여로 인한 어지럼증 및 낙상 등이 대표적이다. 그리고 의사들은 혈관성 위험인자 관리가 치매 환자의 예후에 독이 되는지 득이 되는지 명확하게 알지 못한다.

이와 관련해 미국신경과학회는 심방세동 환자의 뇌졸중 예방을 위한 항응고제 투여가 진행성 치매 또는 낙상이 빈번한 환자에게 안전하고 효과적인지 명확하지 않다고 밝힌 바 있다. 또 유럽뇌졸중학회는 치매 환자의 항응고제 사용에 대해서 언급하지 않았지만, 다른 동반질환인 낙상, 조절되지 뇌전증, 위식도 출혈, 저조한 순응도 등이 있을 때는 권고하지 않았다. 유럽심장학회는 항응고제는 치매 환자 중 순응도를 담보할 수 없는 이들에게만 항응고제를 투여할 것을 명시하고 있다.

이런 가운데 EAN은 경증~중등증 치매 환자에서 혈관성 위험인자의 종합적인 관리는 뇌혈관병증 예방차원에서 시행하지만 치매 진행에도 영향을 미친다는 점에 무게를 뒀다.

치매 환자의 통증 관리

- 치매 환자에서 오피오이드는 중단해야 하는가?

치매 환자 중 통증을 호소하지 않고, 오피오이드의 적응증에 해당하지 않을 경우 오피오이드를 중단해야 한다. 대상 환자에서는 경증 진통제도 평가된 바 없고, 급격한 인지기능 감소, 진정, 낙상, 호흡기 문제, 변비, 구토, 식욕감소 등 부작용이 있을 수 있기 때문이다.

- 치매 환자의 행동증상을 경증 진통제로 치료해야 하는가?

치매 환자의 행동 증상을 경증 진통제로 치료하는 전략은 권고하지 않았다. 가이드라인에서는 파라세타몰이 치매 환자의 행동증상을 치료 효과를 보이지 못했다. 행동증상은 다양한 원인으로 인해 발생할 수 있고, 통증도 그 중 하나다. 이에 행동증상 치료에 진통제를 사용하는 것은 행동증상에 대한 기저 증상을 확인하는 것을 방해하게 된다. 역으로 통증은 다양한 발생 원인이 있다.

EAN은 치매 환자의 통증의 원인을 우선 확인할 것을 주문했다. 관절염을 비롯해 통증을 야기하는 질환은 치매가 없는 환자에서도 흔하기 때문이다. 게다가 진행성 치매 환자는 기억력의 장애나 언어 장애로 인해 정확한 때에 통증을 보고하기 힘들수도 있어 평가하기가 어렵다. 또 통증은 치매 환자의 행동증상과 연관성이 있기 때문에 통증을 확인하고 치료하는 것도 중요하지만, 실질적인 원인을 해결하는 것이 중요하다.

이에 가이드라인에서는 오피오이드의 조심스러안 사용이 필요하다고 의견을 제시했다. 오피오이드 중단은 치매 환자 중 통증에 대한 전조나 증상이 없거나, 명확한 적응증이 없는 경우, 부작용이 의심될 경우 고려해야 한다. 치매 환자에서 행동증상은 경증 진통제로 치료해서는 안된다. 오피오이드로 치료받는 모든 치매 환자들은 주기적으로 위험 대비 혜택을 평가받아야 한다.

치매 환자에서 불안·공격행동에 대한 항정신병약물 치료

- 불안/공격적 행동을 동반한 치매 환자는 약물치료를 하지 않는 것보다 비정형 항정신병약물로 치료해야 하는가?

가이드라인에서는 불안/공격적 행동을 동반한 치매 환자에서 약물치료를 하지 않는 것보다 비정형 항정신병약물로 치료하는 것은 권고하지 않았다. 불안과 공격성의 치료는 기저 원인을 직접적으로 치료할 것을 권고했다. 또 많은 사례들이 치료가능하거나 관리가능하다는 점도 적시했다. 많은 사례에서 항정신병약물의 역할은 안정 효과에 의존하게 되는데 원하지 않는 방향으로 나타난다. 고령 치매 환자에서 항정신병약물은 중증 동반질환과 사망 위험 증가와 연관성이 있다. 이에 대부분의 환자들은 약물요법을 시행하지 않는 방향을 선호한다.

- 불안/공격성 행동을 동반한 치매 환자에서 할로페리돌 대비 비정형 항정신병약물로 치료해야 하는가?

불안/공격성 행동을 동반한 치매 환자에서 약물치료가 필요할 때는 할로페리돌 대비 비정형 항정신병약물로 치료하는 전략을 권고했다 단 권고등급은 높지 않았다. 비정형 항정신병약물 중에서는 리스페리돈을 1차 치료약믈로 고려할 수 있다.

가이드라인에서는 비정형 항정신병약물은 치매 환자의 행동증상 감소에 위약 대비 뛰어난 것으로 나타났다. 할로페리돌은 치료전략으로 적용하지 않고, 다양한 증상을 동반한 고령 환자에게도 리스페리돈이 할로페리돌보다 더 효과적인 것으로 나타났다. 게다가 대규모의 관찰연구에서 할로페리돌은 비정형 항정신병약물보다 높은 사망률, 폐렴위험, 심혈관질환을 보였다.

- 항정신병약물치료는 정기적으로 중단해야 하는가?

현재 투여하고 있는 항정신병약물을 중단할 것을 권고했다. 특히 항정신병약물의 중단은 명확한 적응증이 없고 급격한 인지기능감소, 진정, 낙상, 추체외로증상 등 부작용이 의심될 때 고려해야 한다. 항정신병약물 중단의 유의한 혜택을 보여준 연구들은 없었지만, 관찰연구들에서는 항정신병약물이 치매 환자의 사망 위험을 높인다는 점이 명확하게 확인된 바 있다.

공격 또는 불안(agitation)은 명확한 이유 없이 발생할 수도 있고, 치매 환자에서는 스트레스(입원 중 환경의 변화 등)로 인해 발생할 수 있다. 문제는 결과적으로 신체적 증상발생이나 치료약물의 부작용으로 이어질 수 있다는 것이다. 다수의 메타분석 연구에서는 항정신병약물이 치매 환자의 공격성 및 불안 치료에 효과적인 것으로 나타났지만, 사망률과 뇌혈관사건 위험은 소폭 높이는 것으로 나타났다. 미국식품의약국(FDA)과 유럽의약국(ERA)은 2007년 치매 환자에 대한 비정형 항정신병약물 사용에 대한 경고를 발표하기도 했다. 하지만 비정형 항정신병약물은 비약물요법에 효과가 없는 중증 자해 또는 타인 공격성을 보이는 불안·공격 증상에 1차치료 전략으로 사용할 수 있다. 이에 EAN은 비약물요법이 효과가 없는 것으로 확인된 환자들에게 항정신병약물을 최소한으로 환자에게 개별화해서 사용하는 방향을 제시했다.

치매 환자의 뇌전증 관리

- 치매 환자 중 뇌전증 진단 후 1회 이상 발작이 발생한 환자에게 레베티라세탐·라모트리진 또는 카르바마제핀·페인토인·발포레이트로 치료해야 하는가?

레베티라세탐, 라모트리진 등 새로운 항전간제를 뇌전증 동반 치매환자에게 1차 치료전략으로 고려해야 한다. 새로운 약물들이 잠재적인 약물 상호작용, 유해사건 발생률이 낮고, 선형 약물역동학을 보이기 때문이다.

가이드라인에서는 뇌전증을 동반한 치매 환자의 치료는 간접적인 근거들을 기반으로 하고 있다. 새로운 항전간제가 다양한 환자의 발작 관리에 더 효과적인 것으로 나타나고 있고, 기존 약물들보다 뛰어난 내약성을 보인다고 부연했다.

치매 환자에서는 뇌전증 발생 위험이 높지만, 뇌전증이 일반적인 합병증인지에 대해서는 명확하지 않다. 이에 정확한 진단과 치료에 대한 구체적인 관찰 등이 필요하다. 게다가 뇌전증으로 인한 최초의 발작원인을 치매로 오인하는 경우도 적지 않아 잘 진단되지 않거나 치료되지 않는경우도 있다. 이에 치매 환자에서 뇌전증 치료의 목표는 발작을 줄이고, 이후의 발작을 예방하는 것이며 낙상, 삶의 질에 대한 부분도 함께 관리할 수 있도록 하는 것이다.

뇌전증 치료에 사용되는 약물들이 각각 다른 작용과 부작용을 보이고 있는 가운데 임상적 경험과 일부 자료에서는 레베티라세탐, 라모트리진 등 새로운 항전간제가 기존의 항전간제인 카르바마제핀, 페인토인, 발포레이트보다 인지기능 부작용이 덜한 것으로 나타났다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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