정신병적 증상에 대한 항정신병약물 치료

정신병적 증상에 대한 항정신병약물 알고리듬은 총 5단계의 치료로 구성돼 있다. 지침서에서는 1단계에 사용할 수 있는 약물로 올란자핀(olanzapine), 아미설프라이드(amisulpride), 퀘티아핀(quetiapine), 지프라시돈(ziprasidone), 팔리페리돈(paliperidone), 블로난세린(blonanserin), 조테핀(zotepine)이 허가됐다고 제시했다. 장기지속형 주사제(LAI)도 사용할 수 있다.

1단계에 반응이 없을 경우 적용하는 2단계에서는 1단계에 사용하지 않은 비정형 항정신병약물이나 정형 항정신병약물을 사용하도록 했다. 2단계에 반응이 없을 경우는 3단계 클로자핀을 적용한다. 클로자핀에 반응이 없는 경우에는 4단계, 반응이 없거나 거부할 경우에는 4단계 치료전략을 적용하도록 했다. 4단계는 클로자핀 + 강화제(정형 또는 비정형 항정신병약물, 기분조절제, 전기경련치료 등) 병용전략이었고, 5단계는 클로자핀을 제외한 항정신병약물과의 병용치료, 항정신병약물 + 전기경련치료, 기분조절제, 항우울제 등을 적용하도록 했다.

지침서에서는 원칙적으로 단일 약물치료를 우선으로 시행하도록 했고, 각 단계별로 ‘주요판단시점’을 정해 임상의가 약물치료의 방향을 결정하는 기준으로 삼도록 했다. 하지만 되도록 임상의의 판단을 제한하지 않기 위해서 단계별로 여러 가지 선택사항을 뒀고 임상의의 판단에 따라 치료단계도 건너뛰어서 적용할 수 있도록 했다. 또 임상의의 판단에 따라 어떤 단계에서든 경구제로 내약성을 확인한 후 LAI를 사용할 수 있다는 점도 명시했다.

동반증상에 대한 치료 알고리듬

동반증상에 대한 알고리듬에서는 초조/흥분(agitation/excitement), 우울(depressive symptoms), 강박증상(obsessive-compulsive sympoms), 음성증상(negative symptoms), 반복적인 자살행동 및 자살위험, 약물남용이 있을 때의 치료전략을 정리했다. 지침서에서는 최근 관심이 높아진 음성증상, 반복적인 자살행동 및 자살 위험, 약물남용을 추가했다고 부연했다.

초조/흥분이 있을 때는 벤조디아제핀 또는 항정신병약물(필요시 경구용/근육주사)를 투여하고, 효과가 없을 때는 선택하지 않은 다른 종류의 약물을 투여한다. 우울 동반환자에서는 급성기 환자에게는 비정형 항정신병약물을, 만성기 환자에게는 항우울제를 투여한다. 강박증상이 동반됐을 경우에는 선택적세로토닌재흡수억제제(SSRI), 아리피프라졸, 아리설프라이드, 지프라시돈 사용을 고려하도록 했다. 클로자핀과 올란자핀은 사용을 피하도록 했다. 초조/흥분, 우울, 강박증상이 동반된 환자에게 적용한 치료전략이 효과가 없을 경우에는 다음 단계의 항정신병약물을 투여하도록 했다.

이외 음성증상이 있을 때는 비정형 항정신병약물 또는 항우울제를 병용하도록 했고, 반복적인 자살행동 및 자살위험에는 클로자핀을 투여하도록 했다. 약물남용에서는 알코올 남용일 경우 날트렉손 투여를 고려하고, 금연을 목적으로 한다면 부프로피온/바레니클린 처방을 고려하도록 했다.

항정신병약물 사용에 의한 부작용 치료 알고리듬

부작용 관련 알고리듬에서는 추체외로증상, 좌불안석증, 고프로락틴혈증, 항정신병약물 악성증후군, 극심한 체중증가, 당/지질대사의 심각한 이상, 심혈관계 부작용 및 QTc 간격 연장(500ms 초과), 심한 지연성 이상운동 8개 항목을 선정했다.

추체외로증상이 있는 환자에게는 항콜린제를, 좌불안석증 환자에게는 프로프라놀롤, 이후 프라프라놀롤 + 벤조디아제핀을 적용하도록 했다. 고프로락틴혈증 환자에서는 항정신병약물을 감량하고 이후 아리피프라졸 병용을 권고했다.

극심한 체중증가가 있을 때는 아리피프라졸/지프라시돈 병용요법 또는 교체를 시행하고 이후에는 토피라메이트/메포민/아만타딘 병용을 적용할 것을 권고했다. 심혈관계 부작용 및 QTc 간격 연장이 확인된 환자에서는 아리피프라졸로 교체하도록 했고, 심한 지연성 이상운동이 있는 환자에게는 비정형약물로 교체하고, 이후 비타민 E/테트라베나진/발베나진/데우테트라베나진 병용요법을 시행하도록 했다.

추체외로증상, 좌불안석증, 고프로락틴혈증, 극심한 체중증가, 심혈관계 부작용 및 QTc 간격연장이 있는 환자에게 1~2차 치료전략을 적용한 이후에는 다음 단계의 항정신병약물을 적용하도록 했다. 항정신병약물 악성증후군, 당/지질대사의 심각한 이상이 있을 경우에는 바로 다음 단계의 항정신병약물을 적용한다. 지연성 이상운동이 치료 후에도 지속되면 클로자핀을 적용하도록 했다.

특수집단 치료

- 여성 조현병 환자(임신 관련)

지침서에서는 비정형 항정신병약물 중 클로자핀, 퀘티아핀, 아리피프라졸은 프로락틴을 상승시키지 않기에, 약물치료 중인 여성 조현병 환자의 가임능력을 손상하지 않는다고 설명했다. 그렇지만 임산부에게는 가능한 최소량의 약물을 처방하고, 특히 임신 후 첫 3개월 동안은 가능한 모든 처방약물은 피하는 것이 좋다고 당부했다. 이후 임신주수 증가에 따라 증가하는 혈류량을 감안해 약물 처방용량을 조절하도록 했다.

지침서에서는 일반적인 경우와는 달리 임신기간 동안에는 정형 항정신병약제의 투여가 비정형 항정신병약제에 비해 선호된다고 제시했다. 그렇지만 특정 항정신병약제를 투여하고 있는 동안 환자가 임신했다면 기존에 처방하고 있던 항정신병약제를 유지하고 가능한 처방하는 약물의 종류를 최소화하는 것이 좋다고 당부했다.

추가적으로 약물 교체 및 용량 조정 모두 증상악화와 약물 투여중지의 위험성을 고려해 시행한다. 항콜린성(anticholinergic) 부작용을 유발할 수 있는 항정신병약제는 급성기에 단기간 사용하는 경우를 제외하고는 처방하지 않는다.

한편 폐경기에 있는 여성 조현병 환자의 정신증상 조절을 위하여, 여성호르몬 보충치료(HRT) 병합을 고려할 수 있다는 점도 명시했다.

-고령 환자의 약물치료

고령 환자에 대해서는 만발성 조현병(late-onset schizophrenia) 환자로 표현했고, 어린 나이에 발병한 조현병 환자에 비해 절반 혹은 10분의 1 용량의 항정신병약물에도 치료반응을 보이는 경우가 많다고 당부했다. 이와 함께 노인 환자들은 항정신병약물의 부작용(항콜린성 부작용 및 대사증후군 관련 부작용 등)에 더욱 민감하다고 지적했다. 이에 치매를 동반하고 있는 조현병 환자의 경우에는 항정신병약제 투여를 매우 신중하게 시행해야 한다고 당부했다. 한편 행동문제 및 경도의 우울증상을 보이는 고령 조현병 환자에게는 증상 조절을 위해 SSRI 병용투여를 고려할 수 있다고 부연했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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