구체적 환자상태 분류 강조

CANMAT 가이드라인의 양극성장애 진단 범주는 정신질환 진단 및 통계편람(DSM)-5에 따라 조증 삽화와 경조증·우울 증상 발현 정도를 평가해 1형과 2형으로 구분했다. 가이드라인에서는 조증 삽화를 주요 역가 기준으로 하는 양극성 1형 장애는 높은 자존감, 감소된 수면 필요시간, 공격적인 화술·사고,  주의산만, 위험한 행동 등이 주요 특징이라고 설명했다.

이와 함께 경조증·우울증상이 특징으로 나타나는 경우도 있다고 지적했다. 이 경우 증상이 우울증 및 경조증·조증 진단 범주에는 미치지 않지만 기능적 장애, 입원, 정신병증 위험을 높일 수 있어 양극성장애 진단 시 함께 고려돼야 한다고 당부했다.

DSM-5에서는 불안장애, 혼합형 특징, 우울한 경향, 비정형적 특징, 정신병적 특징 등은 질환진행과 연관성이 있다고 언급하며 적절한 관리를 주문했다. 단 우울증으로 잘못 진단되는 경우가 많다며 감별진단도 강조했다.

추가적으로 이른 연령대에 증상이 발생했을 경우, 우울 삽화 재발률이 높을 경우 양극성장애 가족력이 있을 경우, 우울증과 함께 정신병적 특징, 정신운동학적 불안, 비정형적 우울증 증상(과수면, 과다식욕, 무력감 등), 자살시도 병력, 항우울제 유발성 조증 증상이 있을 경우 양극성장애에 대한 심도 깊은 조사가 필요하다고 강조했다.

이와 함께 혼합된 증상 경향에 대한 밀접한 진단평가, 조현병, 물질남용장애, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD) 등에 대한 감별도 당부했다.

약물요법

- 급성 조증 

급성 조증 관리에서 1차선택 약물로는 리튬, 퀘티아핀, 디발프로엑스, 아세나핀, 아리피프라졸, 팔리페리돈, 리스페리돈, 카리프라진을 권고했다. 1차치료 전략은 단독과 병용요법이 별도로 권고됐는데 가이드라인에서는 “병용요법 전 반드시 단독요법을 적용해야 하는 것은 아니다”며 환자 상황에 따라 유연하게 병용요법을 적용할 수 있는 가능성을 제시했다. 또 항우울제를 복용하고 있는 환자의 경우 항우울제 투여를 중단하고 양극성장애 여부를 확인하도록 했다.

1차치료 전략에 효과가 없거나, 내약성이 없을 경우 다른 1차치료 전략으로 전환하거나 추가한다. 1차치료 전략에 효과가 없을 경우 2차치료 전략을 추가하거나 전환한다.

한편 팔리페리돈과 지프라시돈은 추가적인 효과가 없어 병용요법으로는 권고되지 않았다. 또 알로푸리뇰, 에스카르바제핀/리카르바제핀, 라모트리진, 오메가-3지방산, 토피라메이트, 발녹타미드, 조니사미드는 양극성장애 급성 조증 치료전략으로 권고되지 않았다.

- 급성 우울증

가이드라인에서는 2주 이상 지속되는 우울한 기분, 쾌감 상실이 △수면 △식욕 △체중 △에너지 △정신운동 활동 △집중 △유죄감 △자실의도와 관련된 증상 중 4가지 이상과 동반될 경우 양극성장애의 급성 우울증으로 정의했다. 대부분의 양극성장애 환자들은 우울감에 취약하고, 치료 중 우울증이 발현되는 경우도 있는데다가 기능장애로 이어지기 때문에 적극적인 치료를 주문했다.

양극성 1형 우울증 1차치료 전략으로는 퀘티아핀, 루라시돈 + 리튬 또는 디발프로엑스, 리튬, 라모트리진, 루라시돈, 라모트리진 보조요법을 제시했다. 1차치료 전략은 기분삽화·우울증·조증 예방 등 유지요법에 대한 근거도 가지고 있고, 퀘티아핀, 리튬의 경우 급성 조증에 대한 근거도 가지고 있다며 권고의 배경을 밝혔다. 치료단계는 조증과 동일하게 환자의 상태와 1차치료 전략의 효과에 따라 전환한다.

2차치료 전략으로는 디발프로엑스, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 또는 부프로피온 보조요법, 전기자극치료, 카리프라진, 올란자핀-플루옥세틴을 고려할 수 있다. 단 항우울제 단독요법, 아리피프라졸, 라모트리진 + 엽산, 미페프리스톨은 권고되지 않았다.

양극성장애 유지요법

가이드라인에서는 모든 양극성장애 환자들은 삽화 예방, 잔여 증상 감소, 기능 및 삶의 질 회복을 위해 유지요법을 받아야 한다고 설명했다. 양극성장애는 신경진행적 질환으로 뇌의 회색 및 백질량을 줄여 인지장애를 악화시키고, 재발 빈도 및 중증도도 높이기 때문이다.

유지치료 시작 또는 전환요법으로는 리튬, 퀘티아핀, 디발프로엑스, 라모트리진, 아세나핀, 아리피프라졸 단독요법 또는 병용요법을 적용한다. 페르페나진, 삼환계 항우울제는 권고되지 않는다.

- 1차 유지치료 전략

유지요법 부분에서는 디발프로엑스의 근거들을 분석한 내용을 별도로 기술했다. 대규모 이중쟁검 위약군 대조 임상시험에서 디발프로엑스 단독요법은 기분삽화 재발 예방에서 위약 대비 효과를 보이지 못했다. 하지만 다른 연구들에서 혜택을 보인 리튬도 이 연구에서 위약 대비 효과가 없는 것으로 나타났다는 점을 지적하며 “임상시험 자체는 실패했지만, 부정적인 결과로 치부할수만은 없다”는 입장을 밝혔다.

대부분 유지요법을 평가한 연구들에서는 급성기에 반응을 보인 약물들이 효과를 보인 것으로 나타났고 임상현장에서도 급성기에 효과를 보인 약물들을 지속적으로 사용하고 있다. 디발프로엑스도 임상시험에서 급성기에 혜택을 보인 환자들을 지속치료군과 위약군으로 분류해 비교한 결과 위약 대비 디발프로엑스 지속치료군에서 재발 예방효과가 보고됐다.

이와 함께 2차효과 평가에서 다른 기분삽화나 우울삽화로 인한 중단율도 위약군보다 낮았고, 기분삽화 발생까지의 시간을 평가한 결과에서는 리튬보다 뛰어난 것으로 나타났다. 메타분석, 코호트 분석에서는 기분삽화 재발예방에 효과적인 것으로 나타났고, 퀘티아핀, 올란자핀과 유사한 유지치료 효과를 보였다.

양극성 2형 치료전략

양극성 2형 장애는 1회 이상 경조증 삽화가 있거나 1회 이상 우울증이 발생했지만, 조증 삽화가 없을 때로 정의했다. DSM-5에서는 양극성 2형 장애에서 경조증·조증 양상은 환자 개별적으로 다르게 나타나지만 4일 이상 연속으로 나타난다고 설명했다. 단 장애 또는 입원이 필요할 수준의 중증은 아니고 정신병증은 동반하지 않는다. 양극성 2형은 초기에 양극성 1형으로 전환될 위험이 높지만 일반적으로 안정적으로 나타난다는 점도 특징이다. 양극성 2형 장애에 대한 연구는 양극성 1형 장애보다 훨씬 적다. 이에 양극성 2형 장애에서도 치료전략들이 제시돼 있지만 근거들이 많은 편은 아니다.

- 경조증 

경조증의 경우 조증에 리튬, 비정형 항정신병약물이 사용되지만, 디발프로엑스 N-아세틸시스테인, 퀘티아핀만 경조증을 대상으로 한 근거를 가지고 있다. 게다가 연구들이 방법론적 제한이 있는 상황이다. 이에 가이드라인에서는 경조증이 빈번하게 발생한 경우 중증이며 치료가 필요한 수준의 장애를 경우 근거를 확보한 3개 약물을 기분안정제로 고려할 수 있다고 정리했다.

- 우울증

양극성 2형 우울증 치료전략은 양극성 1형 우울증과 대동소이하다. 단 1차치료 약물로는 퀘티아핀만 권고했고 2차치료 약물에는 리튬, 라모트리진, 부프로피온 보조요법 등을 제시했다. 혼합형이 아닌 순수 우울증의 경우 서트랄린, 벤라팍신도 고려한다. 파록세틴은 위약 대비 연구에서 혜택을 보이지 못해 권고되지 않았다.

- 유지요법

양극성 2형 장애의 유지요법은 1형 장애와 마찬가지로 급성기에 적용한 치료전략을 기반으로 선택한다. 1차치료 전략은 퀘티아핀, 리튬, 라모트리진을 적용하고, 2차치료 전략으로는 벤라팍신, 플루옥세틴을 적용한다. 3차치료 전략으로는 디발프로엑스, 카르바마제핀, 에시탈로프람, 기타 항우울제, 리스페리돈을 고려할 수 있다. 올란자핀은 근거부족으로 권고되지 않았다.

비약물요법

비약물요법은 유지요법에서 적용할 수 있도록 했다. 질환의 진행을 비롯한 질환 관련정보를 알려주는 교육(psychoeducation)을 1차치료 전략으로 권고했고, 인지행동치료, 가족중심치료는 2차치료 전략, 사회리듬치료, 동료간 지원(peer support) 등은 3차치료 전략으로 제시했다. 인지-기능 회복, 변증법적 행동치료, 가족 및 간병인 중재전략, 명상기반 인지치료, 온라인 중재전략은 근거가 충분하지 않다고 정리했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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