국내 심부전 역학

조 교수는 국내 심부전 분류 비율을  한국인 급성 심부전(KorAHF) 등록사업연구 결과를 통해 제시했다. 전향적 다기관 코호트로 급성 심부전으로 입원한 환자 5374명을 2016년 유럽심장학회(ESC) 가이드라인에서 제시한 좌심실박출률(LVEF) 기준에 따라 분류했다. 그 결과 58%는 좌심실박출률 감소 심부전(HFrEF), 16%는 좌심실박출률 중간범위(mid-range) 심부전(HFmrEF), 25%는 좌심실박출률 보존 심부전(HFpEF)으로 나타났다. LVEF가 낮을수록 단기간 아웃컴이 낮은 것으로 나타났고, 모든 원인 원내 사망률은 HFrEF 7.1%, HFmrEF 3.6%, HFpEF 3.0%로 나타났다. 전반적으로 급성 심부전 환자에서 3년 시점 모든 원인 사망률은 LVEF 하위분류에서 38%까지 나타났다(Circ J. 2019;83:347-356).

HFmrEF·HFpEF 치료권고사항

유병률과 사망률이 높은 HFrEF에 대한 치료전략으로는 4가지가 권고돼 있다. 조 교수는 “안지오텐신수용체-네프릴리신억제제(ARNI), 베타차단제(BB), 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(MRA), SGLT-2억제제(SGLT-2i)가 HFrEF 치료전략으로 권고되고 있고, 국내외 가이드라인에서는 약물을 선택한 후 최적의 용량을 확인하고, 치료효과를 재평가해 적용하도록 하고 있다”고 정리했다.

강의에서 중점적으로 다뤄진 내용은 HFmrEF, HFpEF 치료전략이었다. 국내 진료지침에서는 HFmrEF 권고전략으로는 SGLT-2억제제 중 엠파글리플로진, 다파글리플로진은 당뇨병 유무에 관계없이 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망 감소를 위해 투여를 권고했다(Class Ⅰ, 근거수준 B). ARNI는 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 줄이기 위해 적용하도록 했다(Class Ⅱa, 근거수준 B).

이외 이뇨제는 울혈이 있는 환자에서 증상 및 증후를 경감시키기 위해서 사용하도록 했고(Class Ⅰ, 근거수준  C), 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)는 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 감소시키기 위해 사용을 고려하도록 했다(Class Ⅱb, 근거수준 C).

베타차단제도 HFmrEF 환자의 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 줄이기 위해 사용을 고려하고(Class Ⅱb, 근거수준 C), MRA도 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 줄이기 위해 사용하는 것이 도움이 될 수 있다(Class Ⅱa, B)고 제시했다.

박출률 보존 심부전(HFpEF)에서도 SGLT-2억제제인 엠파글리플로진, 다파글리플로진을 당뇨병 유무에 무관하게 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 감소시키기 위해 투여하도록 권고한 내용이 강조됐다(Class Ⅰ, 근거수준 B).

ARNI의 경우 기존 정상 박출률(60% 수준) 이하 환자에서 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망 감소를 위해 투여를 권고했던 내용에서 박출률 기준을 삭제했다(Class Ⅰ, 근거수준 C)(Class Ⅱa, 근거수준 B).

이외 동반가능한 질환(고혈압, 심방세동 등 심혈관계 질환과 당뇨병, 신부전 등 비심혈관계 질환)에 대한 선별검사와 치료의 필요성을 강조했고(Class Ⅰ, 근거수준 C), 울혈 증상이 있을 경우 이뇨제 치료가 필요하다는 권고사항도 제시했다(Class Ⅰ, 근거수준 C).

ACEI나 ARB도 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 감소시키기 위해 고려하도록 했고(Class Ⅰ, 근거수준 C), 베타차단제는 심혈관계 사망 감소를 위해 고려하도록 했다(Class Ⅱb, 근거수준 C). 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(MRA)도 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망 감소를 위해 고려하도록 했다(Class Ⅱb, 근거수준 C).

SGLT-2i 근거 이전의 주요연구

조 교수는 강연에서는 진료지침의 권고 사항들이 근거들에 기반하고 있다는 점을 강조했다. 우선 이전의 주요연구로는 CHARM 프로그램(Eur J Fail 2018;20:1230-1239), Heart Failure Collaborative Group에서의 베타차단제(2018;39:26-35), TOPCAT 사후분석 연구(Eur Heart J 2016;37:455-462), PARAGON-HF연구(NEJM 2019;381:1609-1620)을 꼽았다.

이 연구들을 종합적으로 분석한 연구(Curr Heart Fail Rep. 2022;17:1-8)에서는 심부전 분류에 따른 각 치료약물들의 심혈관 혜택들이 정리된 바 있다. HFrEF에는 ACEI, ARB, 베타차단제, MRA, ARNI. SGLT-2억제제가 모두 혜택을 보였고, HFmrEF에는 ARB, 베타차단제, MRA, ARNI가 잠재적으로 혜택이 있고, ACEI와 SGLT-2억제제에 대해서는 근거가 없다고 정리됐다.

HFpEF에서는 ARB, MRA만 잠재적 혜택이 있고, ACEI, 베타차단제, ARNI는 혜택이 없고, SGLT-2억제제는 근거가 없다고 제시했다.

EMPEROR-Preserved·DELIVER

이런 가운데 최근 SGLT-2억제제인 엠파글리플로진의 EMPEROR-Preserved, 다파글리플로진의 DELIVER 연구가 추가됐다.

EMPEROR-Preserved 연구에서는 HFpEF 환자에서 위약군 대비 엠파글리플로진이 종합 1차 종료점을 유의하게 감소시킨 것으로 나타났다(HR 0.79, 95% CI 0.69-0.90, P＜0.001). 1차 종료점에 대한 하위그룹 분석에서도 베이스라인 좌심실박출률 50% 미만, 50~60%, 60% 이상인 환자에서 모두 유의한 효과를 보였지만, 좌심실박출률이 낮을수록 효과가 컸다.

DELIVER 연구는 HFmrEF·HFpEF에서 다파글리플로진의 효과를 평가했다. 1차 목표점 발생 위험은 다파글리플로진이 위약군 대비 18% 유의하게 낮았다(HR 0.82; 95% CI 0.73~0.92; P=0.0008).심혈관질환에 의한 사망률은 통계적으로 유의하지 않았지만, 다파글리플로진군에서 12% 낮았다(HR 0.88; 95% CI 0.74~1.05). 모든 원인에 의한 사망 위험도 6% 낮은 경향을 보였다(HR 0.94; 95% CI 0.83~1.07).

Study to Guideline

조 교수는 이 연구들이 국내외 가이드라인 내용에 직접적으로 영향을 미쳤다는 점을 강조했다.

HFmrEF 치료전략에서 EMPEROR-Preserved 연구 이전에 발표된 유럽심장학회(ESC) 2021 가이드라인에서는 이뇨제는 Class Ⅰ(근거수준 C), 베타차단제는 Class Ⅱb(C), ACEI는 Class Ⅱb(C), ARB는 Class Ⅱb(C), ARNI는 Class Ⅱb(C), MRA는 Class Ⅱb(C)로 권고했고, SGLT-2억제제에 대한 권고사항은 없었다.

이에 비해 EMPEROR-Preserved 연구 이후, DELIVER 연구 이전에 발표된 미국심장학회/미국심장협회/미국심부전학회(ACC/AHA/HFSA) 2022년 가이드라인에서는 이뇨제 Class Ⅰ(C)로 동일했고, 베타차단제 Class Ⅱb(B), ACEI Class Ⅱb(B), ARB는 Class Ⅱb(B), ARNI Class Ⅱb(B), MRA Class Ⅱb(B)로 근거수준을 상향해 권고했고, SGLT-2억제제에 대해서는 Ⅱa(B)로 권고했다.

DELIVER 연구 탑라인 결과 발표 이후에 발표된 대한심부전학회 진료지침에서는 이뇨제 Class Ⅰ(C), 베타차단제 Class Ⅱb(C), ACEI Class Ⅱb(C), ARB는 Class Ⅱb(C), ARNI는 Class Ⅱa(B), MRA는 Class Ⅱa(B)로 권고했고, SGLT-2억제제는 Class Ⅰ(B)로 권고했다.

HFpEF 치료전략에도 차이가 반영됐다. ESC 2021 가이드라인에서는 이뇨제만 Class Ⅰ(C)로 권고했고, 미국 2022 가이드라인에서는 이뇨제 Class Ⅰ(C), 베타차단제 Class Ⅱb(B), ACEI Class Ⅱb(B), ARB는 Class Ⅱb(B), ARNI Class Ⅱb(B), MRA Class Ⅱb(B), SGLT-2억제제 Ⅱa(B)로 권고했다.

대한심부전학회 진료지침에서는 이뇨제 Class Ⅰ(C), 베타차단제 Class Ⅱb(C), ACEI Class Ⅱb(C), ARB는 Class Ⅱb(C), ARNI Class Ⅱa(B), MRA Class Ⅱb(C), SGLT-2억제제 Ⅰ(B)로 권고했다.

조 교수는 “대한심부전학회는 SGLT-2억제제에 대한 근거에 높은 비중을 둬 권고등급을 높였다”고 정리했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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