중강도 스타틴과 아시아인

이 교수는 피타바스타틴과 같은 중강도 스타틴이 아시아 지역·인종에서 큰 효용이 있다는 점을 강조했다. 이러한 전략적 선택은 아시아인에서 관찰되는 스타틴에 대한 높은 반응률 때문에 가능하다. 이 교수는 이와 관련해 “동양인과 서양인에서 동등한 수준의 LDL-C 감소를 위해 필요한 스타틴 용량과 투여기간에 유의한 차이가 있었다”며 “서양인에게 적용하는 용량의 4분의 1정도로도 동양인에서 유사한 효과를 기대할 수 있고 LDL-C가 강하되는 시간은 서양인 대비 아시아인에서 2배 이상 빠른 것으로 나타났다”고 밝혔다.

아시아인 대상 임상연구

이상의 근거에 기반하면 아시아인의 경우 중강도 스타틴으로도 원하는 만큼의 LDL-C 강하효과와 심혈관질환 예방효과를 거둘 수 있다는 것이 이 교수의 설명이다. 그리고 이를 실제 임상에서 증명한 사례가 바로 REAL-CAD, TOHO-LIP 등의 연구다.

REAL-CAD는 1만 3000여명의 일본인 환자를 대상으로 피타바스타틴 1mg과 4mg을 비교한 전향적·다기관·무작위 임상연구다. LDL-C의 변화는 피타바스타틴 4mg에서 우수한 감소가 관찰됐다. 그 결과 심혈관 사망·심근경색증·허혈성 뇌졸중, 불안정형 협심증 복합빈도는 피타바스타틴 4mg군에서 1mg군 대비 19% 낮았다(P=0.01). TOHO-LIP 연구에서도 피타바스타틴의 우수성이 관찰됐다. 피타바스타틴 2mg과 아토르바스타틴 10mg을 비교한 결과, LDL-C 강하는 유사했지만 심혈관질환 발생률은 피타바스타틴 2mg군의 상대위험도가 63% 낮아 월등한 차이를 보였다(P=0.0038).

당뇨병 위험

이 교수는 피타바스타틴의 또 다른 강점으로 당뇨병 발생 위험이 최소화돼 있다는 점을 꼽았다. JUPITER 연구를 필두로 메타분석에 이르기까지 스타틴 치료와 당뇨병 위험증가의 연관성은 정설로 받아들여지고 있다. 고용량으로 갈수록 위험도가 더 높아진다는 것도 문제다. 특히 이 교수는 스타틴의 당뇨병 발생위험이 아시아인에서 더 높다고 지적했다.

반면 피타바스타틴은 일련의 연구에서 대조군 대비 당뇨병 위험을 유의하게 감소시키거나 다른 스타틴 제제와 비교해 위험도가 낮은 것으로 보고돼 왔다. 실제로 이 교수가 인용한 최근의 연구에서 피타바스타틴은 아토르바스타틴·로수바스타틴 대비 당뇨병 발생위험이 각각 31%·26% 낮았다.

심혈관질환 초·고위험군

한편 성균관의대 송영빈 교수(삼성서울병원 순환기내과)는 ‘피타바스타틴과 에제티미브 병용요법의 첨단치료’에 대해 발표, 피타바스타틴/에제티미브 복합제(제품명 리바로젯)의 임상혜택을 보고했다. 심혈관질환 고위험군 또는 초고위험군에서 고강도 스타틴 단독치료보다는 중강도 스타틴에 콜레스테롤흡수억제제 에제티미브를 더하는 병용·복합제 요법이 보다 유효하고 안전하다는 것이 강연의 골자다.

엄격한 LDL-C 목표치

송 교수는 국내외 가이드라인에서 심혈관질환 초고위험군의 LDL-C 목표치가 55mg/dL 미만조절과 기저치 대비 50% 이상 감소 등 엄격해지고 있다는 점을 강조했다. 반면 실제 임상현장에서 스타틴 단독요법을 통한 LDL-C 목표치 도달률은 기대에 미치지 못하고 있다는 지적이다.

중강도 스타틴 + 에제티미브

송 교수는 심혈관질환 초·고위험군에서 LDL-C 목표치 도달률 제고를 위한 전략으로 중강도 스타틴에 에제티미브를 더하는 병용·복합제 요법을 제시했다. 에제티미브는 소장에서 NPC1L1 단백질을 억제해 콜레스테롤 흡수를 차단하는 기전으로 간에서 콜레스테롤 합성을 억제하는 스타틴과는 다르다.

한편 송 교수는 스타틴 증량의 한계로 ‘rule of six’ 개념을 언급했다. 스타틴 더블도즈 증량 때마다 기대할 수 있는 LDL-C 추가감소 혜택은 6%에 불과하다. 반면 에제티미브를 더할 경우 18%의 추가감소를 담보할 수 있는데, 이는 스타틴을 3번 증량하는 효과와 맞먹는다. 더욱이 스타틴에 에제티미브를 병용할 경우 에제티미브에 의한 신규당뇨병발생(NODM) 증가를 유발하지 않는다는 점 또한 이점으로 작용한다.

임상근거 

중강도 스타틴과 에제티미브 병용의 대표적인 사례로는 피타바스타틴/에제티미브 복합제(제품명 리바로젯)를 꼽을 수 있다. 송 교수 설명에 따르면, 리바로젯의 3상 허가임상에서 피타바스타틴/에제티미브 2/10mg과 4/10mg은 LDL-C를 각각 52%와 54%씩 감소시키며 가이드라인이 요구하는 목표치를 만족시켰다. 또 HIJ-PROPER 연구에서는 피타바스타틴 + 에제티미브 병용군과 피타바스타틴 단독군을 비교한 결과, LDL-C가 병용군은 134.8mg/dL에서 71.3mg/dL, 단독군은 135.6mg/dL에서 88.5mg/dL로 감소해 차이를 보였다.

약물 상호작용

한편 송 교수는 피타바스타틴이 약물 간 상호작용이 적은 약제이기 때문에 COVID-19 치료제 팍스로비드와 병용이 가능하다는 점도 언급했다. 미국국립보건원(NIH)의 COVID-19 치료지침에서 이상지질혈증 치료 시 피타바스타틴이나 에제티미브 등을 권고하고 있는데, 이는 두 약제가 CYP 효소가 아닌 UGT로 대사돼 약물 상호작용에 안전하기 때문이라는 설명이다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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