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[1차의료기관 시점의 실질적인 심부전 이슈]
1차의료기관, 심부전 관리할 수 있다
홍의수 수원하나로내과 원장

1차의료기관에서 심부전은 제대로 치료되지 못하고 있다 

지금까지 1차의료를 담당하는 개원의들이 심부전 환자들을 진단하고 치료하는 것은 쉽지 않았다. “어마무시한 심장질환을 갖고 있는 환자들이 종착역으로 맞이하게 되는 심부전을 개원가에서 잘못 치료하다 무슨 일이라도 나면 어쩌란 말인가”, “심부전을 분류할 때 심초음파가 기본인데, 1차의료에서 심초음파는 준비도 안돼 있고, 할 줄도 모른다”, “숨이 차고 혈압이 낮아져 있는 심부전 환자들에게 쓰는 약들이 다 혈압을 떨어뜨리는 약이던데 그러다 쇼크라도 오면 어쩌냐” 등의 걱정들이 있었기 때문이다.

하지만 심부전은 1차의료에서 반드시 치료해야 할 질환 중의 하나가 됐다. 2020년 발간된 심부전 백서에 의하면, 우리나라 심부전의 유병률은 2002년 0.77%에서 2018년 2.24%로 증가했다. 또한 2018년 심부전 유병률은 50세 미만에서 0.1~0.7%, 50대에서 1.88%, 80대에서 16.9% 이상으로 연령이 증가할수록 급격하게 증가하는 양상을 보였다. 최근 15년사이에 심부전의 유병률이 3배이상 증가할 정도로 급격히 환자수가 늘어가고, 개원가에서 주로 보고 있는 노인 환자들의 상당수가 심부전을 앓고 있다는 말인데, 손놓고 ‘상급병원 진료의뢰서’만 써줄 수는 없다.

다행히도 작년 9월부터 심초음파 급여가 이루어지면서 심부전의 진단이 용이해졌고, 그 치료 또한 표준화돼 가고 있다. 그러므로 이제는 1차의료에서도 심부전에 관심을 가지고 적극적으로 검사와 치료를 할 수 있어야 할 것으로 생각된다. 이에 본 원고에서는 개원의들이 알아둬야 할 심부전의 개념과 치료 전략 등에 대해 정리해 보고자 한다.

이런 증상일 때 심부전을 의심해 보자

심부전은 심장의 기능이나 구조적인 이상으로 인해 심실이 혈액을 박출하거나 충만되는데 문제가 발생해 호흡곤란, 다리 부종, 피로 등의 증상이 생기고 폐의 수포음, 경정맥압 상승 등의 신체 징후가 동반될 수 있는 임상 증후군이다. 이는 한 가지 질환이 아니라 여러 원인질환에 의해 발생할 수 있으며, 원인질환을 확인하는 것은 진단뿐 아니라 치료적인 측면에서도 중요하다.

심부전 환자는 많은 증상을 호소할 수 있는데, 그 중 호흡곤란은 심부전의 가장 흔한 증상이다. 활동 시 심해지며, 부종이 함께 있다면 심부전의 가능성이 커지기는 하나, 기도, 호흡근육, 흉벽의 이상에서도 나타날 수 있고, 정상인에서도 운동시 호흡곤란을 호소할 수 있어 비특이적이다. 심부전의 대상부전(decompensation)이 점차 심해지면 기좌호흡과 발작성 야간 호흡곤란이 나타날 수 있다. 또한 심박출량의 감소는 심한 피로감을 야기하며 부정맥이 있는 환자는 두근거림을 호소한다. 우심실 기능장애가 동반되면 식욕부진, 소화불량 및 복부 팽만감을 호소한다.

심부전이 의심될 때 어떤 검사와 접근이 필요할까?

심부전이 의심되는 환자에서 다음의 초기검사를 권고한다.

1. 혈중 BNP 또는 NT-pro BNP 측정 (Class I, Level of Evidence B)
2. 12유도 심전도(Class I, Level of Evidence C)
3. 흉부방사선촬영(Class I, Level of Evidence C)
4. 심초음파검사(Class I, Level of Evidence C)
5. 일반혈액검사(CBC, 전체혈구계산), 혈청 urea, 전해질, 신장기능(creatine), 간기능검사를 포함하는 일반화학검사, 공복혈당, 당화혈색소, 지질검사, 혈청 철(serum iron,ferritin, transferrin saturation), 갑상선 기능검사(Class I, Level of Evidence C)

- 바이오마커: 심부전인지를 진단하고자 할때, 나트륨이뇨펩타이드(natriuretic peptide BNP, NT-proBNP)의 측정은 필수적이다. 심부전은 심근의 신장(stretch), 기질의 재형성(matrix remodeling), 심근의 손상, 신경호르몬의 활성화 및 염증 등의 다양한 기전들이 복합적인 상호 작용을 통해서 발생하게 된다. 이때, 혈액 내로 여러 물질들이 분비돼 나오는데, 그 중에서도 NT-proBNP는 심부전 환자의 진단 뿐만 아니라 중증도, 예후, 그리고 약물치료에 대한 반응 평가에 있어 유용하다.

- 심초음파검사: 심초음파검사는 심부전의 원인을 밝히고 심부전을 분류할 수 있는 가장 기본적인 영상검사다. 심초음파검사를 통해 국소벽운동장애(regional wall motion abnormality, RWMA)의 유무, 판막의 구조 및 기능의 이상 여부, 심근의 두께를 평가할 수 있다. 또한 이완기능을 평가하는데 중요한 지표를 제공한다.

전통적으로 심부전의 분류는 심초음파상 좌심실 박출률(Ejection Fraction, EF)에 따라 분류하고 있다. 좌심실 박출률이 40% 이하로 떨어진 경우를 박출률 감소 심부전(Heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)으로 정의하고, 박출률이 50% 이상인 경우를 박출률 보존 심부전(Heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)으로 정의한다. 또한, 박출률이 41~49% 사이인 경우 경계형 박출률 심부전(Heart failure with mid-range EF, HFmrEF)으로 분류하고 있다.

- HFpEF의 진단: 아직까지도 명확한 진단기준이 확립되어 있지 않다. 현재까지 제시된 여러 방법들로는 임상적 특성을 바탕으로 한 점수 기반 알고리듬(H2FPEF와 HFA-PEFF 점수), 심초음파검사로 측정한 이완기능 평가지표, 이완 기 부하 심초음파검사나 침습적 운동부하 심도자 기법 등이 진단에 활용되고 있다.

박출률 보존 심부전의 진단기준은 다음과 같으며, 이 세 가지를 만족해야 한다.

1. 심부전 증상
2. 좌심실 박출률 ≥50%
3. 좌심실 이완기능 이상/좌심실 충만압의 증가(나트륨이뇨펩타이드(natriuretic peptide) 상승)에 부합하는 심장구조 또는 기능 이상의 객관적인 증거가 있는 경우.

HFpEF 환자의 진단에 이용하는 표준 검사는 생화학적 지표로서 NT―proBNP 또는 BNP, 흉부 X선 검사, 심전도, 심초음파 검사이다. 특히 심초음파 검사에 만성적인 좌심실 이완기능장애의 지표인 좌심방의 크기증가(좌심방용적지수 >34mL/㎡(동율동), 40mL/㎡(심방세동)), 좌심실 충만압 상승을 시사하는 소견으로 E/e’>9, 좌심실비대의 증거 (좌심실질량지수≥115g/㎡ (남성), ≥95g/㎡(여성). 상대 벽 두께 >0.4)를 주요 소견으로 확인해야 한다. 안정시 삼첨판막역류속도>2.8m/s(폐동맥수축기압력>35mmHg)의 경우 주요 기능적 소견으로 간주된다.

심부전의 치료, 이젠 할 수 있다

HFrEF의 치료 

HFrEF 치료에 있어 생존률 개선과 심부전 재입원율 감소를 증명한 주요 약물은 다음과 같다. 최근의 메타분석 결과는 순차적으로 약물을 추가하는 고식적인 전략보다는 상호 보완적인 심부전 약물을 적절히 조합하여 투여하는 것이 임상적 이득이 높다.

주요 치료전략은 안지오텐신전환효소억제제(angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(angiotensin receptor blocker, ARB), 안지오텐신수용체-네프릴리신억제제(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI), 베타차단제(beta-blocker, BB), 염류 코르티코이드 수용체 길항제(mineralocorticoid receptor antagonists, MRA), SGLT-2억제제(Sodium Glucose Co-Transporter 2 inhibitor, SGLT-2I)다.

ACEI/ARNI, ARB, BB, SGLT-2억제제는 생존율을 향상시키고 심부전 재입원율을 감소시키며 증상을 개선시킨다. 따라서 이 약제들은 HFrEF 환자에서 금기가 없거나 환자의 수용성이 없는 경우를 제외하고는 표준치료로 시작돼야 한다. 반드시 점진적 증량을 통하여 심부전 임상연구에서 증명된 용량 또는 최대 수용 용량(maximally tolerated dose)까지 도달해야 한다.

ARNI는 ACEI나 ARB를 사용하는데도 증상이 지속되는 경우 대체제로 권고됐으나, 최근 발표된 박출률 감소 만성심부전 환자를 대상으로 한 무작위 임상연구 결과에서 사망률 및 재입원율 개선이 확인된 근거를 기반하여, ARNI는 ACEI에 준하는 1차 치료제로 권고하고 있다(Class I).

SGLT-2억제제인 다파글리프로진(dapagliflozin)과 엠파글리프로진(empa- gliflozin)은 심부전 표준치료제인 ACEI, ARNI, 베타차단제, MRA를 유지하고 있는 HFrEF 환자에서 심혈관 사망률과 재입원율을 감소시켰다. 따라서 당뇨병 동반 여부와 무관하게, 금기가 없거나 환자의 수용성이 없는 경우를 제외하고는, 다파글리플로진 또는 엠파글리플로진이 HFrEF 환자에서 권고된다(Class I).

고리형 이뇨제(loop diuretics)의 경우 심혈관 사망과 재입원율 감소의 임상적 증거는 부족하나 체액과다 심부전 환자의 1차치료제로 권고했다(Class I).

HFpEF의 치료

현재 HFpEF의 치료는 질병의 경과를 호전시키는 것에 대한 권고사항이 충분하지 않은 만큼, 치료의 목적은 증상의 완화에 있다. 울혈로 인한 증상에서는 이뇨제를 적절히 사용해야 하며 고리형 이뇨제가 우선 추천되고, 티아지드(thiazide) 또한 고려될 수 있다. 비만한 체구에서는 체중감량과 운동 치료가 증상의 개선과 운동능력 개선에 도움을 준다.

최근 미국 식품의약국(FDA)에서는 HFmrEF와 HFpEF 심부전 환자에서 안지오텐신수용 체-네프릴리신억제제(ARNI)와 염류코티코 이드억제제(MRA)의 사용을 허가했다.  한편, HFpEF 환자를 대상으로 엠파글리플로진을 평가한 EMPEROR-Preserved 연구결과에서 EF>40%인 심부전환자를 대상으로 기존의 일반적인 치료에 더하여 엠파글리플로진 10mg를 추가했을 때 일차 종료점인 심혈관계 사망과 심부전 악화에 의한 입원을 유의하게 감소시키는 것으로 확인됐다. 또한, 금년 8월 다파글리플로진을 평가한 DELIVER연구 결과가 발표됐다. 이 연구에서도 다파글리플로진은 HFmEF 또는HFpEF 환자에서 심부전 악화 또는 심혈관 사망의 병합 위험을 줄였다.

마무리하며

이제 심부전은 일차의료에서 충분히 치료할 수 있는 여건이 마련됐다. 지금부터라도 진료실에 들어오는 노인 환자들이 잠재적 심부전을 가지고 있다고 생각하고, 심장초음파와 바이오마커를 측정해 심부전여부를 확인하고, 표준화된 약제를 적절히 사용한다면, 초기에 치료할 수 있는 질환이라 생각한다.

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