목표혈압 강화의 시발점

ACC와 AHA는 새 가이드라인에서 “심혈관질환 병력자 또는 10년내 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 발생위험이 10% 이상인 성인 고혈압 환자에서 목표혈압은 130/80mmHg 미만으로 권고된다”고 밝혔다. 추가적인 심혈관질환 위험인자가 없는 고혈압 환자에서도 130/80mmHg 미만으로 조절하는 것이 타당할 수도 있다는 입장을 유지했다.

이는 고혈압 환자 전반에서 심혈관질환 1·2차예방을 위한 혈압조절 목표치를 130/80mmHg 미만으로 잡았다는 것을 의미한다. 양 학회는 또 고혈압 환자 전반에 더해 안정형 허혈성 심장질환, 심부전 위험군, 박출량 감소 심부전, 만성 신장질환, 뇌졸중, 당뇨병 등 동반질환 환자그룹에서도 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절하도록 권고했다.

SPRINT → 목표혈압 조정요구

고혈압 환자 전반에 강력한 혈압강하를 주문할 수 있었던 것은 SPRINT 연구의 등장으로 가능해졌다. SPRINT 연구에서는 수축기혈압 120mmHg 미만 목표치 그룹(집중치료, 평균 항고혈압제 3개)과 140mmHg 미만 그룹(표준치료, 평균 항고혈압제 2개)을 비교한 결과, 심근경색증·여타 관상동맥질환·뇌졸중·심부전·심혈관 원인 사망의 복합빈도가 연간 1.65% 대 2.19%로 집중조절군의 상대위험도가 25% 유의하게 감소했다(hazard ratio 0.75, P＜0.001).

ACC와 AHA는 이 연구에 근거해 고혈압 환자 전반의 수축기혈압 목표치를 130mmHg 미만으로 조절하도록 권고했다.

2018년 고혈압 진료지침

대한고혈압학회도 2018년 새로운 고혈압 진료지침을 발간하면서 미국발 목표혈압 강화 움직임에 동참의사를 내비쳤다. 학회는 새 고혈압 진료지침에서 고혈압 진단은 전통적인 기준을 고수한 반면, 치료에 있어서는 보다 적극적인 자세를 주문했다.

특히 목표혈압을 기존보다 엄격하게 내려 잡으면서 치료혁신을 주장했다. 학회 측은 단순 고혈압 환자의 혈압을 140/90mmHg 미만으로 조절하도록 권고하면서도 환자(특성)에 따라 더 낮은 수위까지 낮출 수 있다고 언급했다.

“통상 140/90mmHg 미만조절 권고는 수축기혈압을 130~139mmHg 범위에서 혈압을 유지해도 괜찮다는 것을 의미한다”면서도 “진료지침에서는 심뇌혈관질환 위험도가 높은 환자들에 대한 최근 연구결과를 반영해 140/90mmHg 미만으로 혈압을 조절하더라도 130/80mmHg까지 혈압을 최대한 낮추도록 권고했다”며 보다 낮은 구체적인 강압수치를 적시했다.

한편 심혈관질환 고위험군에 해당하는 고혈압 환자에게는 130/80mmHg 미만의 적극적인 혈압조절을 권장했다. 단순 고혈압 환자에게는 140/90mmHg 미만조절을 권고한 반면 당뇨병 동반 고혈압 환자에게 140/85mmHg(심혈관질환 無) 또는 130/80mmHg(심혈관질환 有) 미만조절을 권고했다.

심혈관질환 고위험군과 병력자에게는 130/80mmHg 미만을, 알부민뇨가 동반된 만성 신장질환 환자도 130/80mmHg 미만으로 혈압을 조절하도록 했다. 노인 고혈압 환자에는 기존 수축기혈압을 140~150mmHg로 조절하도록 했던 것을 140mmHg 미만으로 권고한 것 또한 보다 적극적인 혈압조절의 기조를 반영한 결과다.

2022년 진료지침 예고편

한편 대한고혈압학회 측은 올해 들어 2022년 새로운 고혈압 진료지침의 등장을 예고하며, 내용 중 목표혈압과 관련해 한 발 더 나아간 권고안을 내놓았다. 대한고혈압학회가 ‘2022년 고혈압 진료지침’ 예정판을 공개하며 심혈관질환 병력자 및 고위험군의 목표 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 권고한 것이다.

고혈압학회는 2018년 고혈압 진료지침을 통해 심혈관질환 및 고위험군의 목표 수축기혈압을 130mmHg까지 최대한 낮추도록 제시한 바 있다. 하지만 최근 연구결과를 근거로 대한고혈압학회도 미국과 마찬가지로 적극적 강압치료의 중요성에 무게를 실었다. 2018년 이후 4년 만에 개정되는 이번 고혈압 진료지침은 최근 발표된 임상연구 결과를 바탕으로 수정·보완됐다.

주목할 권고안은 심혈관질환 및 고위험군에게 목표 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 낮추도록 한 대목이다. 2018년에 진료지침은 고혈압 진단기준에 대해서 기존 140/90mmHg을 유지하는 보수적 입장을 취하면서도 심혈관질환 및 고위험군의 목표 수축기혈압을 130mmHg까지 낮추도록 권고한 바 있다. 

이번 개정안에서는 목표혈압을 130mmHg 미만으로 적극적 강압치료를 시행할 때 진료실 혈압과 진료실 밖 혈압 간 대응혈압에서 백의효과 영향이 미미해지는 점을 고려했다.

이와 함께 고령 동양인 고혈압 환자의 목표혈압 연구인 STEP 연구에서 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 낮춘 군이 140mmHg 미만조절 그룹에 비해 심혈관계사건 발생위험이 유의하게 낮았던 점을 반영했다. 이에 적극적 강압치료 시 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 단순화하고 임상상황에 따른 목표혈압을 제시했다.

목표혈압

먼저 합병증이 없는 단순 고혈압 환자의 목표혈압은 기존과 동일하게 140/90mmHg 미만을 유지했다. 합병증이 없지만 무증상 장기손상, 심뇌혈관 위험인자가 다발성(3개 이상 또는 당뇨병을 동반한 경우 2개 이상)으로 존재하는 경우에는 130/80mmHg 미만으로 낮췄다.

한편 심혈관질환, 단백뇨 동반 만성 콩팥병 및 열공성 뇌경색이 합병된 고혈압 환자는 기존과 동일하게 130/80mmHg 미만을 권고했다. 뇌졸중과 당뇨병이나 단백뇨를 동반하지 않은 만성 콩팥병 환자는 고혈압 합병증으로 고위험 요인이 맞지만 임상근거가 부족해 목표혈압을 기존처럼 140/90mmHg 미만으로 유지했다.

당뇨병은 2018년 진료지침에서는 심혈관질환 동반 여부에 따라 목표혈압을 130/80mmHg 미만 또는 140/85mmHg 미만으로 제시했다. 그러나 올해 지침에서는 임상적 심뇌혈관질환이 없더라도 무증상 장기손상, 심뇌혈관질환 위험인자 1개 이상 및 만성 콩팥병 3·4·5기가 동반된 당뇨병은 고위험 당뇨병으로 정의하고 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 낮춰 권고했다.

저위험 또는 중위험 당뇨병 환자의 목표혈압은 140/90mmHg 미만으로 정했다. 2018년 진료지침에서는 심혈관질환이 없는 당뇨병 환자의 이완기 목표혈압은 기존 HOT 연구를 바탕으로 85mmHg를 기준으로 제시했지만, 이 연구의 당뇨병 환자는 고위험군을 상당수 포함하고 있어 위험도에 따라 목표혈압을 구분하면서 별도의 이완기 목표혈압은 제시하지 않았다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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