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SGLT-2i·GLP-1RA·TZD 치료전략으로 기대이용호 연세의대교수(세브란스병원 내분비내과)
지속적 체중감소 등 인슐린저항성 개선해야

지방간질환의 상당수는 양성질환의 경과를 보이는 것으로 알려져 있으나, 심한 지방간질환 환자 4명 중에 1명은 치료를 하지 않고 방치되었을 경우 서서히 시간이 지남에 따라 심각한 간질환인 간경변증으로 진행할 수 있다. 이외에도 지방간질환 자체가 심혈관질환이나 2형당뇨병, 고혈압 등 다른 만성질환의 위험도를 높이는 것으로 알려져 있다. 따라서 지방간이 있어도 별문제 아니라고 안일하게 생각하지 말고, 적극적으로 관리하도록 노력이 필요하다.

지방간질환의 비약물요법

1. 적극적인 체중감량

체중감소를 달성하는 방법 중 의학영양요법 및 운동요법을 포함하는 생활습관교정은 모든 지방간질환 및 지방간염 환자에게 효과적이고 건전한 치료법으로 가장 1차적으로 권고되고 있다.

현재 몸무게보다 5~7%의 체중감소는 간 내 지방 침착량 및 지방간 연관인자들을 분명히 감소시킬 수 있는 것으로 알려져 있다. 지방간질환에서 더 악화된 소견인 지방간염에 대한 호전을 달성하려면 8~10%의 체중감소가 필요하다. 하지만 너무 갑작스러운 체중 감소는 오히려 지방간을 악화시킨다는 보고도 있기 때문에 3~6개월간의 기간을 두고 서서히, 지속적인 체중감량이 필요하다.

2. 식이 및 운동요법

식사요법은 총 에너지섭취량 제한이 가장 좋은 것으로 알려져 있다. 1일 500kcal 이상 줄이는 것이 효과적이나 환자의 성별, 나이, 체중 및 활동량에 따라 개별화해야 한다. 식사를 거르지 않고 1일 3식을 모두 챙겨먹으면서 과식이나 폭식을 피하는 것이 가장 이상적이다. 이와 함께 운동도 병행해야 한다. 왜냐하면 운동요법 이점이 체중감량에만 국한되지 않고 운동요법 자체가 간효소 및 인슐린저항성을 개선할 수 있기 때문이다.

운동을 처음 시작하는 단계에서는 스트레칭을 포함한 가벼운 운동부터 꾸준히 하도록 권고되고 있으며, 몸이 적응함에 따라 운동의 강도를 조금씩 늘려 나가면 된다. 유산소운동과 근력운동 모두 지방간질환에 호전을 보였기 때문에 개인의 상황과 체력에 맞도록 선택하면 된다. 빈도는 1주 3회 이상, 최소 30분 이상 중등도 이상 강도의 운동을 권고한다. 식이, 운동을 모두 포함한 포괄적인 체중감량 요법은 단독요법보다 장기적인 면에서 더 좋은 체중감소의 효과가 확인됐다.

2형당뇨병 동반 지방간질환 약물요법

당뇨병 환자에서 지방간질환이 동반되는 경우가 많고, 당뇨병이 지방간질환의 위험도를 높일 뿐만 아니라 반대로 지방간질환이 당뇨병위험도를 높일 수 있기 때문에 항당뇨병제의 지방간질환에 대한 연구는 활발히 진행 중에 있다(Table 1).

1. 티아졸리딘디온(thiazolidinedione)

현재 우리나라에서 사용가능한 티아졸리딘디온은 피오글리타존과 로베글리타존이 있다. 강력한 인슐린저항성 개선 작용을 지닌 티아졸리딘디온계 약물은 간 생검으로 입증된 비알코올성지방간염 환자를 대상으로 진행된 간 섬유화를 유의하게 호전시켰고, 혈당 안정화를 가져왔다. 피오글리타존은 비알코올성지방간염이 동반된 2형당뇨병 환자를 위한 1차요법으로 사용할 수 있으나, 체중증가, 체액저류 및 골량감소의 일반적인 부작용이 있으므로 사용 시 주의를 요한다. 여러 진료지침에서 피오글리타존을 당뇨병 동반 여부와 무관하게 간 조직검사로 진단된 비알코올성지방간염에서 지방간염 개선 효과가 있음을 명시하고 있다.

2. 글루카곤 유사 펩타이드(Glucagon-like peptide-1, GLP-1)수용체작용제

GLP-1수용체작용제는 체중을 줄이고 인슐린분비를 향상시킬 수 있기 때문에 비알코올성지방간 및 지방간염 치료에 매력적인 후보다. GLP-1수용체작용제도 간 생검으로 확인된 비알코올성지방간염 환자를 대상으로 지방간질환 개선 효과를 입증했으나, 간섬유화의 개선은 확인하지 못했다. GLP-1수용체작용제는 티아졸리딘디온과 함께 2형당뇨병 환자의 비알코올성지방간질환 치료에 1차적으로 고려할 수 있겠다.

3. SGLT-2(sodium-glucose co-transporter 2)억제제

SGLT-2억제제는 당뇨병과 지방간질환 치료에 중요한 전략인 체중감소를 촉진한다. 다양한 임상연구를 통해 간 인슐린감수성 개선, 혈액 간효소 및 간 내 지방 함량 감소 등의 효과를 보였다. 하지만 현재까지 대규모 장기간 진행된 연구결과는 없는 상태로 향후 간생검을 포함한 전향적 연구 결과에 따라 비알코올성지방간질환을 동반한 2형당뇨병 환자에게 지방간질환 치료약제로의 사용 가능성이 기대된다.

지방간질환의 동반 질환 관리

지방간질환 환자들은 2형당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증 등이 동반되거나 향후 발생할 위험성이 높기 때문에 이에 대한 정기적인 혈액검사(공복혈당, 당화혈색소, 콜레스테롤 패널 등), 혈압측정 등의 관리가 필요하다. 또한 고혈압이나 이상지질혈증이 진단된 경우, 환자의 위험도에 따라 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신II수용체차단제, 스타틴, 스타틴/에제티미브 등의 약제를 처방해 향후 심뇌혈관질환의 발생을 예방하는 것이 중요하겠다. 간섬유화가 진행된 환자의 경우에는 정기적인 복부초음파 등을 통해 간암 발생을 감시하는 것이 중요하기 때문에 간 전문의에게 의뢰해야 한다.

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