두갈래 치료목표

올해 가이드라인의 약물치료 알고리듬은 약물치료 선택에 있어서 크게 두 갈래의 치료목표를 제시하는데 집중하고 있다. 심혈관질환 위험감소와 혈당·체중조절이라는 두 가지 큰 물줄기에 초점을 맞춰 치료목표를 설정하고, 이에 적합한 약물치료를 안내하는 전략이다. 첫번째는 심혈관질환 병력자 또는 고위험군 당뇨병 환자에서 심혈관질환 위험을 줄이기 위한 혈당강하제 치료전략이다. 이 분야에서는 심혈관질환과 심부전·신장질환 임상혜택을 입증받은 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제가 주로 권고된다.

두번째 치료목표는 심혈관질환 비동반 또는 비고위험군 당뇨병 환자를 대상으로 한 혈당 및 체중조절이다. 국내외 임상현장에서 심혈관질환을 동반한 당뇨병 환자의 비율은 대략 30%가량으로 집계되는데, 이를 제외한 나머지 2형당뇨병 환자를 대상으로 현재 국내에서 다빈도 처방되고 있는 메트포르민 등의 계열약제를  통해 혈당 및 체중조절에 힘쓰도록 유도했다.

1차치료 → 치료목표

과거와 현재 알고리듬을 비교해 보면, 지난 2022년 업데이트판에서는 알고리듬의 최상단에 “(2형당뇨병의) 1차치료는 동반이환 질환, 환자중심 치료의 인자(혈당수치, 체중, 저혈당증 위험 등)에 근거하며 일반적으로 메트포르민과 생활요법을 포함한다”는 문구가 위치해 있었다. 일반적으로 1차치료에 메트포르민이 대부분 낙점을 받지만, 1차치료제 선택에 있어 환자의 임상특성을 먼저 고려해야 한다는 의미로 해석된다. 메트포르민이 대부분 1차치료제이지만, 환자특성에 따라 다른 계열의 혈당강하제를 첫치료에 사용해볼 수도 있다”는 해석도 가능하다. 그런데 올해 가이드라인의 알고리듬에서는 2022년판의 상단부 배치 문구가 “건강한 식생활습관, 당뇨병 자가관리 교육”으로 대체되고, 그 하단에 두 갈래의 치료목표를 제시하고 있다.

치료목표 I

제시된 치료목표 중 하나는 ‘심혈관질환 위험감소’를 정조준하고 있다. 치료목표의 한 축으로 “목표: 심혈관질환 고위험군 2형당뇨병 환자에서 심장·신장질환 위험감소”라는 문구가 자리하고 있다. 이는 심혈관질환 병력자 또는 고위험군, 심부전·신장질환 병력자에 해당하는 2형당뇨병 환자를 먼저 가려내라는 의미다. 그리고 이러한 임상특성의 환자들에게 적합한, 심혈관질환 임상혜택이 확인된 혈당강하제를 적용하라는 의미도 담고 있다.

실제로 가이드라인의 약물치료 권고안에서는 “죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD), 심부전, 만성신장질환(CKD) 병력자 또는 고위험군의 2형당뇨병 환자에게는 심장·신장질환 위험(cardiorenal risk)을 감소시키는 혈당강하제가 포함돼야 한다”고 언급돼 있다. 이들 3개 질환 병력자이거나 ASCVD 고위험군일 경우 당화혈색소(A1C) 기저수치, 개별화된 A1C 목표치, 또는 메트포르민 사용에 관계없이 GLP-1수용체작용제나 SGLT-2억제제를 우선 고려해볼 수 있다는 것이다.

이에 근거해 알고리듬에서는 ASCVD 병력자 또는 고위험군에게 심혈관질환 임상혜택이 입증된 GLP-1수용체작용제 또는 SGLT-2억제제를, 심부전 병력의 2형당뇨병 환자에게 심부전(HFrEF, HFpEF) 혜택이 입증된 SGLT-2억제제를, 만성신장질환 병력의 2형당뇨병 환자에게는 신장질환 진행위험을 감소시킨 SGLT-2억제제 또는 GLP-1수용체작용제를 우선 치료제로 고려할 수 있도록 안내했다.

치료목표 II

두번째로 제시된 치료목표는 ‘혈당과 체중조절 목표치의 달성 및 유지’에 맞춰져 있다. 이는 심장·신장질환 비병력자 또는 비고위험군을 대상으로 심혈관질환 위험인자인 고혈당과 비만을 관리하라는 의미로 해석된다. 이를 위해 “목표: 혈당과 체중관리 목표치의 달성 및 유지” 문구 아래에 (혈당조절과 관련해) 메트포르민 또는 여타 혈당강하제(병용요법 포함)를 선택하도록 안내문이 자리하고 있다.

체중증가를 최소화시키거나 체중감소를 유도해야 하는 환자의 경우에는 체중감소 효과가 우수한 GLP-1수용체작용제, SGLT-2억제제가 선택으로 이름을 올렸다. 체중감소 효과가 매우 높은(very high) 혈당강하제로는 세마글루타이드와 티르제파타이드, 높은(high) 약제는 둘라글루타이드와 리라글루타이드, 중등도 수준은 여타 GLP-1수용체작용제와 SGLT-2억제제, 중립적 영향에 해당하는 경우는 DPP-4억제제와 메트포르민이 각각 호명됐다.

ADA는 최종적으로 알고리듬에서 환자중심 접근법을 위한 약제선택 시 고려해야 할 인자로 △ASCVD 고위험군·심부전·만성신장질환 여부 △혈당조절 효능 △저혈당증 △체중변화 △비용과 접근성 등을 제시했다. 치료실패 기간을 단축시키기 위해 첫치료부터 혈당강하제 병용요법을 고려할 수 있도록 권고한 대목도 주목된다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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