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목표혈당, 환자 따라 개별화에 방점약물치료는 △혈당수치 △동반질환 △효과 △저혈당 △체중 고려
서울의대 문민경 교수
  • 이상돈 기자
  • 승인 2023.03.10 16:03
  • 호수 121
  • 댓글 0

대한당뇨병학회는 올해 초 신년 기자간담회를 통해 곧 발표될 당뇨병 진료지침 개정판의 주요 내용을 선공개했다. 대한당뇨병학회는 지난 2019년부터 과거의 4년 과정을 2년 간격으로 앞당겨 당뇨병 진료지침을 개정해 공개하기로 공표했다.

이에 따라 2019년 제6판에 이어 2021년 제7판, 올해 2023년에 제8판 개정판 발표를 앞두고 있다. 제8판 완전 개정본은 오는 5월 11~13일 개최되는 대한당뇨병학회 춘계학술대회에서 첫선을 보일 예정으로, 마무리 작업이 한창이다.

대한당뇨병학회 진료지침이사직을 맡고 있는 서울의대 문민경 교수(보라매병원 내분비내과)로부터 2023년 당뇨병 진료지침의 제작과정과 주요내용에 대해 들어봤다.

Q. 당뇨병 진료지침 개정작업은 어떻게 진행됐나?

2022년을 기점으로 새로운 진료지침제정위원진이 구성됐고 여러 번의 워크숍을 통해 진료지침 개발과 문헌 평가방법 등을 숙지하였다. 2020년 12월 1일~2022년 9월 31일까지 발표된 문헌에 대한 검색작업을 거쳐 수천 건에 달하는 문헌이 1차적으로 선정됐다. 이후 각 챕터 저자들의 문헌에 대한 개별 평가를 거쳐 최종적으로 선택된 신규 문헌은 각 챕터 당 10건 정도이고, 이들 문헌을 취합해 권고문을 작성했다. 작성된 권고문에 대해 전체 진료지침위원들이 모두 모여 논의한 뒤 현재는 수정작업을 거쳐 최종 권고문과 전문이 모두 취합된 상태다.

Q. 검토문헌 중 국내 데이터의 비중은?

한국인 당뇨병 환자의 관리를 위한 진료지침인 만큼 국내 문헌을 최대한 많이 반영하려고 노력했다. 건강보험공단 등의 빅데이터에 기반한 역학연구, 국내 개발된 신약의 임상결과, 국내 연구진이 직접 진행한 무작위·대조군 임상연구 등 다방면에서 다량의 데이터가 취합돼 당뇨병의 예방, 선별검사, 진단검사 등에 관한 권고문 작성에 큰 도움이 됐다. 이번 제8판 작업에서는 국내 문헌이 전체의 20~30% 정도를 차지했고, 과거에 비해 점차 비중이 늘고 있는 상황이다.

Q. 혈당조절 목표치의 최종결과는?

당뇨병 진료지침 제8판에서도 혈당조절 목표치는 일반적으로 당화혈색소(A1C) 6.5% 미만으로 조절하도록 권고했다. 다만 6.5% 미만 기준이 모든 2형당뇨병 환자에게 일괄적용해야 하는 절대적인 목표는 아니다. 개별환자의 임상특성에 따라 목표치에 유동적인 변화를 줄 수 있다. 혈당조절의 목표가 환자의 신체적, 정신적, 사회적 여건, 기대여명, 동반질환의 중증도 또는 저혈당 위험도에 따라 개별화돼야 한다는 것이다.

Q. A1C 6.5% 미만조절 권고의 근거는?

미국과 유럽은 A1C 7% 미만조절을 권고했다. 2형당뇨병에서 7% 미만조절 권고는 UKPDS 연구에 기반한 결정이다. 집중조절군을 A1C 7%로 조절한 결과 대조군의 8%와 비교해 미세혈관합병증이 유의하게 감소했다. 20년에 달하는 확대관찰에서는 대혈관합병증에 해당하는 심혈관질환은 물론 사망률까지 감소하는 등 레거시효과(legacy effects)를 확인할 수 있었다. 이를 근거로 7% 미만조절이 적정하겠다고 본 것이다.

A1C 6.5% 미만조절에 대한 근거도 있다. UKPDS 이후 ACCORD 연구에서는 A1C 6% 미만을, ADVANCE 연구에서는 집중조절군의 A1C를 6.5%까지 조절해 심혈관사건 예후를 관찰했다. 그 결과 ACCORD는 실패했지만, ADVANCE에서는 신장병증을 필두로 미세혈관합병증 위험의 유의한 감소가 있었다. 더욱이 신장보호효과는 장기적인 확대관찰에서도 유지되는 것으로 관찰됐다.

진료지침위원회에서는 7% 조절의 혜택을 본 UKPDS에 이어 6.5% 미만조절의 혜택도 있었던 ADVANCE 결과까지 권고안에 반영하자는 의견이 제시됐다. 또한 2형당뇨병 신규진단으로 심혈관질환 위험이 상대적으로 높지 않았던 UKPDS 환자들에게 7% 미만이 아닌 6.5% 미만을 적용했다면 심혈관 혜택 측면에서 성적이 더 좋지 않았겠냐는 의견도 있었다.

Q. 향후 목표치가 더 엄격해지거나 완화될 가능성은?

6.5% 미만 목표치와 관련해서는 2형당뇨병 진단기준과 치료목표의 갭이 있어서는 안된다는 전문가의 견해도 있었다. 현재 국내외를 막론하고 A1C 6.5%를 기준으로 2형당뇨병을 진단하고 있다. 그런데 혈당조절 목표치가 7%를 기준으로 한다면 진단시점에서 A1C 6.5%였던 2형당뇨병 환자들에게는 어떤 치료를 제공해야 하느냐는 의문이 제기되기도 했다.

또 현재 우리나라 2형당뇨병 환자에서 A1C 6.5% 미만조절의 달성률(조절률)은 25% 대에 머물고 있다. 7% 미만으로 기준을 올려도 조절률이 50%를 넘지 못한다. 이러한 상황에서 목표치를 완화했을 때 조절률 개선노력이 더 느슨해지지 않겠냐는 우려도 있었다. 현재보다 목표치를 더 엄격하게 적용하는 사안에 대해서는 새로운 근거가 나와줘야 논의가 진행될 수 있을 것으로 본다.

Q. 약물치료 알고리듬은 어떻게 구성됐나?

알고리듬은 환자가 당뇨병을 처음 진단받았을 때 약물치료를 어떻게 진행해야 할 지에 대해 로드맵을 제공하고 있다. 알고리듬에서는 2형당뇨병이 진단되면 우선 생활습관교정을 교육하고 이를 모니터링하도록 안내하고 있다. 연이어 약물치료가 적용되는데, 이 과정에서는 먼저 혈당수치가 얼마인지, 즉 심각한 고혈당(A1C > 9%)과 함께 이로 인한 증상이 있는지를 파악해야 한다. 이 경우에 해당하면 당뇨병 초기라 할지라도 인슐린주사제 치료를 추천했다.

그 다음 파악해야 할 사항은 심부전, 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD), 만성신장질환(CKD) 등 동반질환의 여부다. 이들 질환이 동반된 경우에는 임상연구에서 동반질환 개선혜택이 입증된 약제를 사용하도록 권고했다. SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제 등이 이에 해당한다.

이 외에 혈당이 심각한 수준이 아니고 동반질환도 없는 경우, 초기의 저·중등도 위험군 환자들이 대부분을 차지하는데, 일반적으로 메트포르민으로 1차치료를 시작한다. 그리고 3개월 후 혈당측정 결과 목표치보다 높으면 2차치료제를 병용하는데, 진료지침에 2차약제 선택에 도움을 주는 알고리듬이 따로 제공돼 있다. 이 경우 알고리듬에 명시된 혈당강하 효과, 저혈당 위험도, 체중에 미치는 영향에 근거해 2차약제를 선택할 수 있다.

Q. 당뇨병 진료지침의 활용팁은?

대한당뇨병학회 당뇨병 진료지침은 환자 중심적 또는 환자 개개인에 따른 개별화·맞춤치료를 표방하고 있다. 혈당조절 목표치를 A1C 6.5% 미만으로 제시했지만, 환자의 특성에 따라 목표치를 언제든 유동적으로 다르게 적용할 수 있다는 것을 강조하고 싶다.

상대적으로 신규진단에 해당하고 젊은 연령대에 저혈당 위험 없이 용이하게 혈당을 조절할 수 있는 경우에는 정상혈당에 가까운 6% 미만조절도 목표로 할 수 있다. 반대로 고령층으로 당뇨병 이환기간이 긴데다가 심혈관질환 등 동반질환이 많으면 목표치를 더 완화해 적용할 수도 있다. 특히 맞춤치료의 근거가 될 수 있는 한국인 2형당뇨병 환자 대상의 연구가 더 많이 이뤄졌으면 하는 바램이다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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