Q. 이번에 유럽심장저널에 등재된 RACING DM 연구는 어떤 임상인가?

RACING DM 연구(Eur Heart J. 2022)는 작년 Lancet에 등재되었던 RACING 연구(ASCVD 환자 3780명을 대상으로 고강도 스타틴과 중강도 스타틴 + 에제티미브 병용요법을 3년동안 추적관찰해 심혈관계 사망, 주요 심혈관계 사건 또는 비치명적 뇌졸중의 발생을 확인)의 하위분석으로 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)이 있는 당뇨병 환자 1398명을 대상으로, 고강도 스타틴 단독요법과 중강도 스타틴 + 에제티미브 병용요법의 치료 효과를 비교 분석한 연구다.

Q. RACING DM 연구에서 살펴본 의미있는 결과는 무엇인가? 

연구 결과에 따르면, 당뇨병을 동반한 ASCVD 환자에게 로수바스타틴 10mg/에제티미브 10mg(제품명 로수젯)가 로수바스타틴 20mg보다 추적관찰 3년간 모든 시점에서 우수한 LDL-C 목표 도달률(70mg/dL 미만)을 나타냈다. 또한 최신 가이드라인에서 권고하는 초고위험군 환자의 LDL-C 목표수치(55mg/dL 미만) 도달률도 로수바스타틴 10mg/에제티미브 10mg이 로수바스타틴 20mg 대비 유의하게 높았다. 특히 2차 안전성 평가에서 살펴본 불내성으로 약물을 중단하거나 용량을 감량하는 비율은 로수젯이 유의하게 낮았다.

Q. 중강도 스타틴과 에제티미브 병용요법이 당뇨병 환자에서 LDL-C 감소효과가 더 우수한 이유가 무엇인가? 

스타틴은 용량을 두 배 증량했을 때 추가적인 LDL-C 감소효과는 6%밖에 되지 않지만, 에제티미브를 병용하게 되면 추가적으로 18%의 감소효과를 기대할 수 있다.

특히 에제티미브는 소장에서 콜레스테롤 흡수에 관여하는 NPC1L1 수용체에 결합해 콜레스테롤 흡수를 저해하는 기전을 가지고 있다. 당뇨병 환자는 NPC1L1의 발현이 비당뇨병 환자에 비해 유의미하게 높게 나타났기 때문에 에제티미브 병용 시 더 강력한 LDL-C 감소효과를 기대할 수 있다.

Q. 스타틴 복합제의 다른 연구와 비교해서 차이점은 무엇인가?

스타틴/에제티미브의 대표적인 임상은 IMPROVE-IT 연구다. 이 연구는 급성관상동맥증후군(ACS) 환자 1만 8144명을 대상으로 심바스타틴 40mg 단독요법군과 심바스타틴 40mg/에제티미브 10mg 병용요법군을 6년(중간값) 동안 추적 관찰해 심혈관 사망, 비치명적 심근경색, 불안정 협심증으로 인한 입원, 관상동맥 재개통술 또는 비치명적 뇌졸중 발생률을 살펴본 임상이다. 이 임상은 동일 스타틴 함량에 에제티미브를 추가해서 임상사건 발생률을 비교했지만 RACING DM 연구는 고용량 스타틴 단일제와 중강도 스타틴과 에제티미브 병용요법을 비교했다는 점이 가장 큰 차이점이라고 볼 수 있다. 무엇보다 RACING DM 연구는 국내 환자를 대상으로 진행했기 때문에 임상현장에서 바로 적용할 수 있다는 점에서 의미가 있다고 볼 수 있다.

Q. 최근 국내 이상지질혈증 진료지침이 개정됐다. 어떻게 생각하나?

이번에 개정된 이상지질혈증 진료지침 5판은 최근 적극적인 LDL-C 치료를 권고하고 있는 기존 해외 가이드라인과 같은 선상에서 출발한다는 점에 큰 의미가 있다고 본다. 특히 이번에 개정된 진료지침에서는 당뇨병 환자에 대한 내용 변화가 눈에 띈다. 당뇨병 환자 중 유병률 10년 이상, 또는 심혈관계 위험인자가 1개 이상인 경우에는 LDL-C 목표 수치를 70mg/dL 미만으로 설정했다. 또한 표적장기손상(알부민뇨, 만성콩팥병, 망막병증, 신경병증, 좌심실비대) 또는 3개 이상의 주요 심혈관질환 위험인자를 동반한 경우에는 55mg/dL 미만으로 더 강력하게 LDL-C를 낮추는 것을 선택적으로 고려하도록 했다.

Q. 아직은 에제티미브 복합제가 1차 치료제로 인정을 받지 못하고 있다. 향후의 트렌드는 어떻게 될 것 같나?

이상지질혈증 진료지침 제5판에서는 ‘내약 가능한 최대 용량의 스타틴을 사용하더라도 목표 LDL-C에 도달하지 못하는 경우 병용요법으로 에제티미브를 사용할 것을 권고한다’는 권고안이 Class Ⅰ으로 상향 권고되면서 에제티미브의 중요성이 부각됐다. 특히 이번에 확인된 RACING 임상 결과에서는 LDL-C 조절을 위해서 스타틴 최대 용량으로 처방하는 것보다 중강도 스타틴에 에제티미브를 병용하는 것이 LDL-C 감소효과나 안전성 측면에서 더 우수한 것으로 입증됐기 때문에 향후에는 에제티미브의 병용요법이 더 적극적으로 권고될 것으로 보인다.

Q. 임상에서 다른 만성질환을 동반한 환자는 없었나? 

RACING DM 연구에 등록된 ASCVD 환자는 74%가 당뇨병과 고혈압을 동반하고 있었다. 3개 이상의 만성질환을 복합적으로 가지고 있는 환자들은 그 자체만으로도 고위험군에 해당되는데 중요한 것은 이러한 위험 인자들을 동시에 잘 조절해줘야 한다는 것이다. 이런 경우 로수바스타틴 + 에제티미브 병용요법을 극대화 할 수 있는 치료 전략을 고민해 볼 필요가 있고 그 중에서 주목해 볼 만한 것은 단일제형복합제(Single Pill Combination, SPC)다. SPC는 환자의 복약순응도를 높여 각각의 위험인자를 더 잘 조절할 수 있고 이러한 이점이 심혈관질환의 발생 위험을 줄여줄 수 있다는 근거들도 많이 제시되고 있기 때문이다.

Q. 다양한 위험인자 조절을 위한 SPC 접근 전략은?

혈압과 LDL-C가 잘 조절되고 있는 환자에서 먼저 SPC를 고려해 볼 수 있겠다. 특히 RACING DM 연구에 등록된 고위험군 환자들 같은 경우 이미 복용중인 약제가 많기 때문에 SPC를 통해 순응도를 높여주는 것이 좋은 접근법이 될 수 있다고 생각한다.

당뇨병을 동반하고 있다면 이에 대한 적응증(compelling indication)을 보유하고 있는 로사르탄(losartan)과 같은 약제도 고려해 볼 만하다. RENAAL 연구를 통해 당뇨병 환자에서 로사르탄의 효과에 대한 임상적 근거가 제시돼 있고, 최근에는 로수바스타틴 + 에제티미브에 암로디핀 + 로사르탄까지 임상에서 다빈도로 사용되고 있는 4가지 성분의 복합제가 출시돼 있어, 동반질환 치료를 위한 선택지가 넓어졌다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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