국내 천식 환자는 지속적으로 증가하고 있고, 그 중 노인 천식이 주요문제로 부각되고 있다. 노인 천식은 난치성 또는 중증 천식으로 발전할 위험이 크고, 국내의 빠른 사회고령화 속도를 감안하면 지속적으로 증가할 것으로 전망하고 있기 때문이다. 대한천식알레르기학회 진료지침이사인 한양의대 김상헌 교수(한양대병원 호흡기알레르기내과)는 “국내 임상현장에서 단계별 천식 치료와 천식 악화 예방을 위한 관리전략의 시행률이 높지 않은 가운데 노인 환자의 증가는 보건사회적으로 문제가 될 수 있다”고 지적했다. 이런 가운데 세계천식기구(GINA)는 새로운 근거들을 반영해 가이드라인을 꾸준히 업데이트하고 있다. 김 교수에게 GINA 가이드라인과 국내 진료지침에서 제시하고 있는 천식 관리전략의 현황, 그리고 실질적인 국내 천식 관리의 문제점에 대해 들었다.

Q. 국내 천식 역학에서 가장 주목하고 있는 부분은 무엇인가?

국내 천식 환자가 착실한 증가추세를 보이는 가운데 노인 환자가 큰 폭으로 증가하는 경향이 눈에 띈다. 건강보험공단 자료에서 노인 연령대에 새롭게 진단되는 천식도 적지 않다는 통계는 국내 노인 천식 문제의 중요성을 뒷받침해준다. 노인 환자에서는 비알레르기성 천식의 비율도 높고, 2형 염증반응(type 2)을 보이는 비율도 높다. 특히 흡연, 만성폐쇄성폐질환(COPD)을 동반하고 있는 경우도 많고, 중증으로 발전할 위험이 높아 사망 및 입원 부담률에 직접적으로 영향을 준다. 하지만 노인 환자들은 치료의 적극성을 보이기 쉽지 않고 치료에 대한 경제적 부담을 크게 느끼는 경우가 많다. 이런 점을 고려하면 노인 천식 문제는 임상현장뿐만 아니라 사회보건학적 측면에서도 적극적으로 관리가 필요하다.

Q. 중증 천식 관리 문제도 지속적으로 논의되고 있다. 국내 중증 천식 관리 상황은 어떠한가?

중증 천식은 예방과 적극적인 관리하는 것이 필요하다. 하지만 실제 임상현장에서 중증 천식은 평가하기 어렵고, 중증 천식의 핵심인 악화(exacerbation)도 확인하기가 모호하기 때문이다. 국내에서 단계별 치료전략이 잘 적용되지 않는다는 점도 중증 천식의 위험을 높인다. 중증 천식은 악화 빈도 높고 폐기능이 낮게 나타나기 때문에 높은 단계의 치료전략을 지속해야 한다. 하지만 국내 대부분 환자들은 3단계 치료전략으로 시작하는 경우가 많고, 증상이 조절된 후 단계를 조절해 치료를 지속하는 경우는 거의 없다.

Q. 국내 천식 환자에서 흡입기 사용률 현황은?

이전에 비해 국내 천식 치료에서 흡입기 사용률은 개선됐지만 여전히 부족한 상황이다. 국내에서 증상성 천식 환자의 70%가 1차 의료기관에서 치료를 받고 있는데 낮은 단계(1~2단계) 치료 시 흡입용 코르티코스테로이드(ICS) 사용률은 낮고 경구용 코르티코스테로이드(OCS) 사용률이 높은 것으로 보고되고 있다. 이에 비해 악화가 발생한 환자에서는 OCS를 사용하는 비율이 높지 않아 결국 악화 관리의 문제로 이어진다. 이런 점을 감안할 때 진료지침에 따른 치료 시행률이 개선될 필요가 있다고 생각한다. 

Q. 중증 천식 관리전략에서 보완돼야 할 부분은?

악화 관리가 되지 않는 중증 환자를 전문가에게 전원했을 때 전문가가 시행하는 관리전략에 대한 보완이 필요하다. 전원 후에는 전문가가 감별질환, 동반질환 관리, 표현형(phenotype) 분류를 시행하고, 표현형에 따라 생물학적제제 또는 기타 치료전략을 추가한다. 하지만 국내에서 대부분의 생물학적 제제가 비급여 상태여서 도움이 될 수 있는 많은 중증 환자들이 혜택을 받지 못하는 것이 문제점이다. 또 천식 표현형에 대해 다양한 논의가 진행되고 있지만, 아직 표현형에 따른 명확한 치료전략이 제시돼 있지 않은 상황도 임상적 제한점으로 꼽힌다.

Q. GINA 가이드라인에서 ICS/포르모테롤 병용요법이 강조되고 있다. 이는 국내에서 어떻게 받아들여지고 있는가?

GINA 가이드라인에서는 성인 환자의 단계별 치료전략에서 ICS-포르모테롤 병용요법의 역할을 강조했고, 국내 지침도 이를 수용하고 있다.

GINA 가이드라인의 이런 변화는 포르모테롤의 효과를 입증한 근거들과 SABA 사용으로 인한 사망위험에 대한 보고들을 기반으로 하고 있다. 포르모테롤의 임상적 효과에 대해서는 국내에도 이견이 없지만, SABA의 경우 이견이 있을 수 있다. 우리나라의 경우 악화 시 구명요법으로 SABA를 제대로 사용하지 못하고 있는 실정이고, 국내에서는 SABA가 전문의약품으로 처방되고 있어 외국보다 오남용의 위험이 비교적 낮다.

이와 함께 ICS-포르모테롤 병용요법을 필요 시 투여(as-needed)하도록 권고한 부분도 고려해야 한다. 임상적으로 필요 시 투여전략의 유의한 효과가 확인됐고, 지속적으로 투여하는 전략보다 ICS의 노출량을 줄여줄 수 있기 때문에 GINA 가이드라인에서는 필요시 ICS/포르모테롤 전략을 우선적으로 권고하고 있다. 하지만 흡입기 치료 순응도가 높지 않은 국내 임상현장에서는 지속적으로 투여하는 ICS/지속성 베타-2작용제(LABA) 전략이 유용한 부분도 있다.

이에 대한천식알레르기학회 진료지침에서는 큰 틀에서는 GINA 가이드라인과 같은 방향을 공유하면서도 국내 현황에 맞춰 SABA와 ICS/LABA 병용요법에 대한 비중을 조금 더 높이는 치료전략을 제시하고 있다.

Q. 국내 천식 관리전략에 대한 향후 계획은?

향후 GINA 가이드라인의 대규모 업데이트(major update)가 나오기 전까지 1, 2단계의 치료방향은 유지하고, 5단계에는 새로운 치료전략들을 더하는 방향으로 고려하고 있다. 특히 지속적으로 연구들이 발표되고 있는 생물학적제제와 ICS/LABA/지속성 항무스칼린제(LAMA) 복합제들의 비중이 높아질 것으로 보고 있다. 특히 ICS/LABA/LAMA 3제 복합제들은 중증 천식에서 폐기능 개선 효과도 보인만큼 주요하게 고려될 것으로 생각하고 있다.

Q. 1차 의료기관에서 천식을 관리할 때 고려해야할 사항을 꼽는다면?

천식이 다른 만성질환처럼 명확한 대리표지자가 있는 것이 아니기 때문에 정확한 진단이 힘들다. 하지만 임상양상과 진찰소견으로도 1차 의료기관에서 천식을 진단하고 치료할 수 있기 때문에 적극적으로 관리하는 것이 중요하다. 이와 함께 가능한 여러 번 폐기능 검사를 시행해 정확한 폐기능을 확인하고, 변화를 추적관찰할 필요가 있다. 이는 악화 여부를 확인하기 위한 것으로 같은 맥락에서 천식 증상이 조절되도 ICS를 지속적으로 투여해야 한다는 점도 명심해야 한다. 특히 중증이면서 악화가 자주 발생하거나 조절이 되지 않는 천식 환자는 전문가에게 의뢰하는 것이 필요하다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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