LABA/LAMA/ICS 중증 천식·COPD에 유효한 치료전략

천식과 만성폐쇄성폐질환(COPD)에서 중증 환자 비율이 높아져 가고 있고, 천식-COPD 중복(ACO) 유병률도 적지 않은 것으로 보고되면서 흡입용 코르티코스테로이드(ICS)와 지속성 베타-2작용제(LABA), 지속성 항무스칼린제(LAMA) 3제요법의 임상적 비중이 커져가고 있다. 세계천식기구(GINA) 가이드라인에서는 ICS/LABA/LAMA 3제요법을 중증 천식 환자에 대한 치료전략이자, 증상조절이 되지 않는 ACO 환자의 치료전략으로 권고했다. 세계폐쇄성폐질환기구(GOLD) 가이드라인에서는 E군 환자 중 혈중 호산구 수치가 300cells/㎕인 경우 고려하도록 했다.

GINA 2022 가이드라인

세계천식기구(GINA) 가이드라인에서는 4, 5단계 치료전략에서 18세 이상 환자에게 흡입용 코르티코스테로이드(ICS)와 지속성 베타-2작용제(LABA) 전략에 지속성 항무스칼린제(LAMA)를 더한 3제요법을 적용할 수 있다고 설명했다. ICS + LABA + LAMA 3제요법은 폐기능을 개선시켜줄 수 있고, 일부 연구에서 악화 위험을 감소시켰다는 점도 언급했다.

이와 함께 천식-만성폐쇄성폐질환(COPD) 중복(ACO) 치료전략에서도 초치료는 천식, COPD의 특성을 평가해 이에 따라 시행하지만, 증상이 잘 조절되지 않을 경우 3제요법을 사용할 것을 적시했다.

GOLD 2023 가이드라인

세계폐쇄성폐질환기구(GOLD) 가이드라인에서는 COPD 악화로 인한 입원력이 있는 경우, 1년 2회 이상 중등도 악화가 있는 경우, 혈중 호산구 수치가 300cells/㎕ 이상인 경우, 천식 병력이 있거나 동반한 경우 ICS를 추가해 치료하도록 했다. 또 1년 1회의 중등도 악화가 있거나 혈중 호산구 수치가 100~300cells/㎕인 경우에도 ICS 사용의 혜택이 위험보다 크다고 적시했다.

ICS + LABA + LAMA 3제요법은 LAMA 단독요법이나 LABA + LAMA, LABA + ICS 병용요법보다 폐기능과 환자 보고 아웃컴을 개선시켜주고 악화 위험도 감소시켜주는 것으로 보고됐다. 특히 이번 가이드라인에는 ICS + LABA + LAMA 3제요법이 지속성 기관지확장제 치료전략 대비 악화 병력이 있는 증상성 환자의 사망 위험을 줄였다는 내용도 추가해 3제요법의 혜택을 강조했다.

모메타손/인다카테롤/글리코피로니움

모메타손/인다카테롤/글리코피로니움 복합제는 GINA 가이드라인에서 4, 5단계 치료에 적용할 수 있는 대표적인 3제요법 중 하나로 이름을 올렸다.

모메타손/인다카테롤/글리코피로니움 복합제의 효과를 평가한 대표적인 3상임상은 IRIDIUM 연구(Lancet Repir Med. 2020)다. IRIDIUM 연구는 52주간 진행된 이중맹검 이중더미 평행 활성 대조군 디자인의 연구로, 41개국 415개 의료기관에서 중간용량 또는 고용량 ICS/LABA로 증상이 조절되지 않는 환자들을 모집했다. 대상 환자들은 18~75세였고, 전년도 1회 이상 악화가 있었으며 1초강제호기량(FEV₁)이 80% 미만이었다. 환자들은 중간용량 모메타손/인다카테롤/글리코피로니움(80/150/50㎍)군, 고용량 모메타손/인다카테롤/글리코피로니움(160/150/50㎍)군, 중간용량 모메타손/인다카테롤(160/150㎍)군, 고용량 모메타손/인다카테롤(320/150㎍)군, 고용량 플루티카손/살메테롤(500/50㎍)군으로 분류됐다. 1차 종료점은 26주 시점 모메타손/인다카테롤/글리코피로니움군과 모메타손/인다카테롤군 간 최저 FEV₁ 변화였고, 안전성도 함께 평가했다.

1차 종료점을 평가한 결과 용량별 모메타손/인다카테롤 대비 중간용량 모메타손/인다카테롤/글리코피로니움군은 76mL(95% CI 41-111mL, P＜0.001), 고용량 모메타손/인다카테롤/글리코피로니움군은 65mL(31-99mL, P＜0.001) 더 높은 수치를 보고했다. 특히 중간용량 모메타손/인다카테롤/글리코피로니움은 고용량 플루티카손/살메테롤 대비 119mL(85-154mL, P＜0.001) 더 높았다. 전반적인 유해사건은 모든 치료군에서 유사한 수준으로 나타났다.

IRIDIUM 연구에 포함된 아시아 인구만 대상으로 한 사후분석 연구(BMJ Open Resp Res. 2021)에서도 일관된 결과가 보고됐다. 사후분석에서는 폐기능, 천식증상조절, 악화 감소에 대한 각 치료전략의 효과를 비교했다. 분석결과 최저 FEV₁은 용량별 모메타손/인다카테롤 대비 중간용량 모메타손/인다카테롤/글리코피로니움은 100mL, 고용량 모메타손/인다카테롤/글리코피로니움은 101mL 더 높게 나타났다(P＜0.05). 또 고용량 플루티카손/살메테롤 대비해서는 각각 125mL(P=0.0189), 136mL(P=0.0118) 높았다. 이런 효과 차이는 52주까지 지속됐다.

이와 함께 모든 용량의 모메타손/인다카테롤/글리코피로니움은 모메타손/인다카테롤, 플루티카손/살메테롤 대비 뛰어난 아침 및 저녁 최고 호기유량의 개선을 보였다. 특히 악화 위험은 고용량 플루티카손/살메테롤 대비 모메타손/인다카테롤/글리코피로니움에서 유의하게 감소됐다. 중증 악화 위험은 고용량 3제요법군에서 34%, 고용량 3제요법군에서 69% 더 낮았고, 중등도 또는 중증 악화는 각각 18%, 54% 감소했으며, 모든 악화는 21%, 34% 낮았다.

브리즈헬러
치료 순응도 높은 효과적인 흡입기

GINA와 GOLD 가이드라인에서는 정확한 환자군 분류와 이에 따른 적절한 치료전략 적용과 함께 치료 순응도 유지와 정확한 흡입기 사용에도 높은 비중을 두고 있다. 이런 맥락에서 GOLD는 이번 가이드라인 업데이트를 통해서 병용요법이 필요할 경우 단일 흡입기 복합제 전략을 고려해야 한다는 내용을 다수의 챕터에 추가했다.

이런 측면에서 브리즈헬러(Breezhaler)는 환자의 치료 순응도에 긍정적인 영향을 미치는 흡입기로 평가된다. 중등도~고도 중증 COPD 환자 97명을 대상으로 한 다기관 오픈라벨 무작위 4상임상(BMC Pulmonary Medicine. 2018)에서 흡입기 간 최고흡기유속(peak inspiratory flow rate, PIF)을 비교한 결과 PIF에 도달하기 위한 압력강하(cmH₂O) 정도는 브리즈헬러 44±18, 엘립타 51±19, 핸디헬러 67±23으로 브리즈헬러가 가장 낮았고, PIF(L/min)는 각각 108±23, 78±15, 49±9로 브리즈헬러에서 가장 높았다. 즉 브리즈헬러가 적은 흡입력으로 높은 흡입 효과를 보인 것이다.

브리즈헬러는 임상현장에서 오류 발생률도 낮았다. 실제 임상현장에서 흡입기 사용과 COPD 악화와의 연관성을 평가한 연구(Eur Respir J. 2017)에서 흡입기 의존성 오류(device-dependent error) 발생률을 평가한 결과 브리즈헬러 15.4%, 디스커스 29.2%, 핸디헬러 75.3%, 압력식 정량흡입기(pMDI) 70.1%, 레스피멧 50.6%, 터부헬러 32.1%로 브리즈헬러로 인한 오류 발생률이 가장 낮았다.

게다가 국내 40세 이상 COPD 환자 중 1개월 이상 흡입기를 사용한 환자를 대상으로 흡입기 만족도를 평가한 연구(Respiratory Disease. 2022)에서는 브리즈헬러를 비롯해 터부헬러, 엘립타, 디스커스, 제뉴에어, 레스피멧, pMDI 사용에 대한 환자의 만족도(high satisfaction)를 평가한 결과 브리즈헬러에 대한 만족도가 가장 높은 것으로 나타났다(67.2%, 40.0%, 66.7%, 50.0%, 55.6%, 63.4%, 45.0%, P=0.215).

임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr

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