GINA 가이드라인

세계천식기구(GINA)는 최근 가이드라인을 통해 천식 환자의 초치료전략에서 ICS/포르모테롤 병용전략을 대부분 단계에서 선호되는 치료전략으로 제시했다. 세부적으로 1~2단계에는 필요 시 투여하는 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법을, 3~4단계에는 각각 저용량, 중간용량의 ICS/포르모테롤 병용 유지요법을 우선해서 권고했다.

그런 한편 GINA는 ICS/포르모테롤 병용요법 외 ICS/LABA 병용요법 중심의 대체 단계별 치료전략도 제시하고 있다. 진단 후 치료비율이 가장 많은 3단계, 4단계 치료전략으로는 각각 저용량 ICS/LABA 병용요법 + 필요 시 속효성 베타-2작용제(SABA), 중간~고용량 ICS/LABA 병용요법 + 필요 시 SABA를 권고했다. 1단계에서는 SABA를 사용할 때마다 저용량 ICS를 투여하도록 했고, 2단계에서는 저용량 ICS와 필요 시 SABA 병용요법을 권고했다. 

대한천식알레르기학회 진료지침

대한천식알레르기학회도 최근 진료지침에서 GINA 가이드라인의 업데이트 내용을 수용했지만, 전반적으로 ICS/LABA 병용요법에 높은 비중을 두고 있다. 3단계 치료전략에서는 저용량 ICS/LABA 또는 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법을, 4단계 치료전략에서는 중간용량 ICS/LABA 또는 중간용량 ICS/포르모테롤 병용요법을 권고해 ICS/LABA 전략에 비중을 두는 모습을 보였다. 이와 함께 1단계에서는 필요 시 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법을, 2단계에서는 매일 저용량 ICS 또는 필요 시 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법을 권고했다.

대한천식알레르기학회 진료지침에서는 ICS/LABA 병용요법은 ICS 단독요법 대비 추가적인 천식 증상 조절효과, 폐기능 개선 효과, 급성 악화 감소 효과가 있다고 적시했다.

PALLADIUM

GINA 가이드라인에서는 모메타손/인다카테롤 복합제를 3단계부터 적용할 수 있는 ICS/LABA 제제 중 하나로 꼽았다. 1일 1회 투여하는 모메타손/인다카테롤 복합제는 PALLADIUM 연구(Lancet Respir Med. 2020)에서 1일 2회 투여하는 ICS/LABA 제제인 플루티카손/살메테롤 복합제 대비 유의한 임상적 효과 및 안전성을 보고했다.

PALLADIUM 연구는 52주 이중맹검 3중 더미 평행 대조군 디자인의 3상임상으로 24개국 316개 의료기관에서 중간~고용량 ICS 또는 저용량 ICS + LABA 치료로도 조절되지 않는 천식 환자를 모집했다. 대상환자들은 12~75세면서 1년 이상 천식을 이환하고, FEV₁ 50~85%, 천식조절설문조사(ACQ) 7점 중 1.5점 이상인 이들이었다.

환자들은 무작위로 고용량 모메타손/인다카테롤(320/150㎍)군, 중간용량 모메타손/인다카테롤(150/150㎍)군, 고용량 모메타손(800㎍[400㎍ 1일 2회])군, 중간용량 모메타손(400㎍ 1일 1회)군, 고용량 플루티카손/살메테롤(500/50㎍)군으로 분류됐다.

1차 종료점은 26주 시점 고용량 및 중간용량 모메타손/인다카테롤 복합제와 모메타손 간 최저 FEV₁ 개선정도의 차이였고, 이를 통해 고용량 모메타손/인다카테롤 1일 1회 전략과 고용량 플루티카손/살메테롤 1일 2회 전략의 최저 FEV₁ 개선효과에 대한 비열등성을 입증하고자 했다.

26주 시점 최저 FEV₁ 변화를 평가한 결과 고용량 모메타손/인다카테롤군은 베이스라인 대비 132mL(95% CI 88-176mL, P＜0.001), 중간용량 모메타손/인다카테롤군은 211mL(95% CI 167-255mL, P＜0.001) 개선된 것으로 나타났고, 고용량 모메타손/인다카테롤군과 고용량 플루티카손/살메테롤군을 비교한 결과 최저 FEV₁ 개선에서 비열등한 효과가 입증됐다(치료편차 36mL, P=0.101).

추가적으로 구급요법을 사용하지 않아도 되는 일수(days)도 고용량 모메타손/인다카테롤군이 모메타손 단독요법군보다 더 많았다. 고용량 모메타손/인다카테롤군과 고용량 플루티카손/살메테롤군의 경우 실질적으로 구급요법을 사용한 일수는 비슷했지만, 구급요법을 사용하지 않은 날의 비율이 고용량 모메타손/인다카테롤군에서 4.3% 더 많았다(0.3-8.3, P=0.034).

유해사건은 모든 치료군에서 유사했고, 대부분 경증~중등증이었다. 유해사건 1건 이상 발생률은 고용량 모메타손/인다카테롤군에서 100명년(100 patient-years) 당 122.7건, 중간용량 모메타손/인다카테롤군에서 131.0건, 고용량 플루티카손/살메테롤군에서 130.6건이었고, 고용량 모메타손군에서는 149.3건, 중간용량 모메타손군에서는 166.3건이었다. 중증 유해사건 발생은 각각 5.2건, 5.0건, 5.1건, 5.2건, 8.0건이었다.

PALLADIUM·IRIDIUM 통합분석

PALLADIUM과 IRIDIUM 연구(Lancet Respiratory Medicine. 2020) 자료에서 모메타손/인다카테롤 복합제와 플루티카손/살메테롤 복합제의 효과·안전성을 비교한 통합분석 연구(BMJ Open Respiratory Research. 2020)에서는 모메타손/인다카테롤 전략의 악화 감소 효과가 보고됐다.

이 분석연구에서는 천식이 적절하게 조절되지 않는 환자 3154명이 포함됐다. 대상 환자들은 고용량 모메타손/인다카테롤(320/150㎍) 1일 1회군(1054명), 중간용량 모메타손/인다카테롤(160/150㎍) 1일 1회군(1044명), 고용량 플루티카손/살메테롤(500/50㎍) 1일 2회군(1056명)으로 분류돼 52주간 치료받았다. 연구에서는 52주 시점 천식 악화(exacerbation) 감소, 폐기능 개선, 천식 증상 개선, 안전성을 평가했다.

분석결과 고용량 모메타손/인다카테롤군은 고용량 플루티카손/살메테롤군 대비 악화 감소 효과를 보였고, 모든 악화는 19%, 중증 악화는 26%, 중등도 또는 중증 악화는 22% 감소한 것으로 나타났다. 또 최저 FEV₁도 고용량 모메타손/인다카테롤군이 고용량 플루티카손/살메테롤군 대비 큰 폭의 개선을 보였다. 26주 시점 양군 간 최저 FEV₁는 43mL(P=0.001), 52주 시점에는 51mL(P＜0.001)의 차이를 보였다.

중간용량 모메타손/인다카테롤도 천식 악화율 감소, 최저 FEV₁ 개선에서 고용량 플루티카손/살메테롤과 유사한 효과를 보였다. 추가적으로 52주 시점 천식조절설문-7(ACQ-7) 점수는 모든 치료군 간 유의한 차이없이 개선된 것으로 나타났고, 안전성도 유사한 것으로 나타났다.

연구에서는 “적절하게 조절되지 않는 천식 환자에서 고용량 모메타손/인다카테롤 1일 1회 전략은 고용량 플루티카손/살메테롤 1일 2회 전략대비 천식악화 감소, 폐기능 개선에서 뛰어난 효과를 보였다”며 고용량 모메타손/인다카테롤의 혜택을 강조했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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