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국내 고혈압 맞춤치료, 혈압분류부터 시작2022 Korean Guideline
  • 임세형 기자
  • 승인 2023.05.04 14:20
  • 호수 123
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대한고혈압학회는 2022년 고혈압 진료지침을 발표했다. 2018년 진료지침을 업데이트한 내용으로 고혈압 선별진료, 혈압측정방법, 혈압분류, 대응혈압, 혈액검사, 약물치료 등 고혈압 관리에 대한 새로운 내용을 제시했다. 큰 틀에서 조기치료와 맞춤치료에 무게를 두어 선별검사는 일반인구를 대상으로 권고했고, 적절한 혈압관리를 위해 백의고혈압과 가면고혈압과 함께 백의비조절고혈압(WUCH)와 가면비조절고혈압(MUCH) 내용도 신설했다. 치료전략에서는 치료 지속성을 강조한 권고사항을 추가했다.

선별검사

2022년 진료지침에서는 20세 이상 모든 성인을 대상으로 표준 혈압측정방법을 이용한 고혈압 선별검사를 권고했다. 특히 이 권고사항이 일반 인구를 대상으로 한 주기적인 혈압측정을 강조한 내용이라는 점을 강조했다.

선별검사는 2년마다 진료실혈압 측정을 기본 전략으로 제시했지만, △40세 이상 △고혈압 가족력 △고혈압 전단계 △비만이 있을 경우는 1년 주기로 측정하도록 했다.

진료실혈압 측정결과 고혈압이 의심될 경우에는 의료기관 재방문을 통해 진료실혈압 측정을 반복하거나 가정혈압이나 활동혈압으로 고혈압을 확진해야 한다는 점도 부연했다.

혈압분류

혈압의 분류에서는 진료실혈압·진료실 밖 혈압 측정을 통한 혈압 분류에서 정상혈압은 진료실혈압<140/90mmHg, 가정·주간활동혈압<135/85mmHg, 24시간 활동혈압<130/80mmHg으로 설정했다.

이를 기준으로 백의고혈압은 혈압 치료를 받고 있지 않은 대상자 중 진료실혈압 ≥140/80mmHg이면서 가정·주간활동혈압, 24시간 활동혈압이 높지 않은 상태로 정의했고, 가면고혈압은 혈압 치료를 받고 있지 않은 대상자 중 진료실혈압은 높지 않지만, 가정·주간활동혈압 ≥ 135/85mmHg, 24시간 평균혈압 ≥130/80mmHg인 경우로 정의했다. 여기에 더해 진료실혈압 및 진료실 밖 혈압이 모두 높으면 지속성 고혈압으로 정의했다.

이번 진료지침에서도 백의·가면고혈압 진단을 위한 혈압 수치를 제시했지만, 수치보다는 진료실혈압과 진료실 밖 혈압의 차이에 무게를 뒀다.

이와 함께 진료지침에서는 백의·가면고혈압은 고혈압 치료를 받고 있지 않은 대상자라는 점을 강조했다. 이에 고혈압 치료 상태에서 나타나는 백의·가면고혈압에 대해서는 별도의 정의를 제시했다. 백의비조절고혈압(hypertension with white coat effect, WCE or white coat uncontrolled hypertension, WUCH)은 고혈압으로 치료중인 환자에서 진료실혈압은 높으나, 진료실 밖 혈압은 높지 않는 경우, 가면비조절고혈압(hypertension with reverse whitecoat effect, or masked uncontrolled hypertension, MUCH)은 고혈압 치료 환자에서 진료실혈압은 높지 않으나, 진료실 밖 혈압은 높은 경우로 정의했다.

 

임상상황별 목표혈압

심뇌혈관 위험도 분류에서는 기존 진료지침에서 당뇨병을 심혈관질환 유무로 분류하도록 한 내용을 구체적으로 서술했다. 이번 진료지침에서는 동반된 심뇌혈관질환 1개 이상, 임상적 심뇌혈관질환, 만성콩팥병 3~5기 또는 무증상 장기손상이 동반된 당뇨병을 고위험도 당뇨병으로 분류하도록 했다.

저위험군 1기 고혈압은 생활요법 후 약물치료를 권고한 내용의 경우 심뇌혈관 위험도가 저위험군인 1기 고혈압 환자에서 적극적인 생활요법 후 혈압 상태에 따라 적극적인 약물치료가 필요하다는 내용으로 수정했다. 이와 함께 기존 권고등급과 근거수준을 삭제했다.

같은 맥락에서 임상상황에 따른 목표혈압도 세분화했다. 크게 합병증 여부로 구분했고, 당뇨병과 만성콩팥병에 대한 분류를 다시 정리했다. 이와 함께 노인혈압, 심뇌혈관 위험도상 고위험군, 당뇨병 동반된 고혈압에 대한 목표혈압 내용에도 변화를 줬다. 노인 고혈압 관련 내용에서는 지역사회에 거주하는 65세 이상 건강한 노인에서 수축기혈압 140mmHg 이상인 경우 생활요법과 동시에 약물치료를 고려한다는 내용을 유지했지만, 권고등급과 근거수준을 상향했다(ⅡaB → ⅠA).

심뇌혈관 위험도상 고위험군에 대해서는 기존 130/80mmHg 이하 조절을 권고했다. 하지만 이번 진료지침에서는 무증상장기손상 또는 심뇌혈관 위험인자가 3개 이상 동반된 고위험도 고혈압에 대해서도 구체적으로 기술했고, 목표혈압은 130/80mmHg 미만으로 제시했다.

당뇨병이 동반된 고혈압 환자는 기존 당뇨병 환자로만 묶었던 내용을 중저위험도 당뇨병으로 구체화했고, 140/85mmHg미만에서 140/90mmHg 미만으로 이완기혈압 목표를 조정했다.

심혈관질환이 동반된 당뇨병 환자의 경우는 고위험도 당뇨병으로 명명했고, 목표혈압은 130/80mmHg 미만으로 동일하게 제시했다. 단 근거수준은 상향조정했다(ⅡaC → ⅡaB).

목표혈압 도달의 임상적 알고리듬

이번 진료지침에서 임상상황별 목표혈압을 합병증 유무에 따라 정리하면서 목표혈압 도달을 위한 임상적 알고리듬도 쉽게 확인할 수 있도록 새롭게 구성됐다.

2018년 진료지침 알고리듬에서도 큰 틀에서 합병증 유무에 따라 목표혈압을 확인할 수 있도록 했다. 합병증이 없는 고혈압의 경우 140/90mmHg 미만으로 조절한 후 중위험군, 65세 이상, 당뇨병, 고위험군에 따라 목표혈압을 별도로 제시했다. 합병증이 있는 고혈압에서는 뇌졸중 2차예방, 심혈관질환, 심혈관질환 + 당뇨병 또는 만성콩팥병 + 알부민뇨로 분류해 목표혈압을 제시했었다.

하지만 2022년 진료지침에서는 이를 단순화해 심혈관질환 위험도가 높은 환자에게는 130/80mmHg 미만으로 조절하고, 이보다 심혈관질환 위험이 덜할 경우에는 140/90mmHg 미만으로 조절하도록 했다. 합병증이 없을 경우에는 고위험군(무증상 장기손상, 동반 심뇌혈관 위험인자 3개이상, 당뇨병 및 1개 이상 심뇌혈관 위험인자)만 130/80mmHg 미만으로 조절하도록 했고, 합병증이 있는 환자에서는 뇌졸중, 만성콩팥병 환자는 140/90mmHg 미만, 심혈관질환, 만성콩팥병 + 알부민뇨, 만성콩팥병 + 당뇨병, 열공성 뇌경색, 심부전이 동반된 환자는 130/80mmHg 미만으로 조절하도록 순서도를 그렸다.

한편 치료전략도 합병증이 없는 고혈압 환자에게는 생활요법이나 생활요법 + 약물치료를 선택적으로 적용하도록 했고, 합병증이 있는 경우에는 생활요법 + 약물치료를 적용하도록 했다.

치료전략

큰 틀의 고혈압 치료전략은 유지했고, 기타 상황별 약물치료에 대한 내용을 권고사항 형식으로 추가했다. 항혈소판요법에서는 아스피린에 대한 내용을 제시했다. 심혈관질환이 있는 고혈압 환자에게 2차예방을 위해 아스피린을 권고했고(Ⅰ, A), 심뇌혈관질환이 없는 40~70세 고위험도의 고혈압 환자의 1차 예뱡으로도 저용량 아스피린을 권고했다(Ⅱb, B). 단 70세 이상 심혈관질환이 없는 중저위험도 고혈압 환자에게는 1차 예방으로 저용량 아스피린을 권고하지 않았다(Ⅲ, A).

지질 강하제에 대한 권고사항은 모두 권고등급 Ⅰ(근거수준 A)로 제시했다. 중등도 이상 위험도의 고혈압 환자에게 심혈관사건 감소를 목적으로 스타틴을 투여하도록 했고, 심혈관질환이 있는 고혈압 환자에게도 심혈관질환 발생 감소를 목적으로 권고했다. 심혈관질환이 있는 고혈압 환자에서 LDL콜레스테롤(LDL-C) 목표수치는 70mg/dL 미만으로 제시했다. 혈당조절에 대해서는 고혈압이 동반된 당뇨병 환자에 대한 전략을 제시, 저혈당 위험이 없다면 당화혈색소(A1C)를 6.5% 미만으로 조절하도록 했다(Ⅰ, A).

2022 진료지침에서는 치료 지속성에 대한 내용도 권고사항으로 정리했다. 진료지침에서는 고혈압 약제 투여 횟수를 줄이면 치료 지속성이 좋기 때문에 특별한 사유(저항성 고혈압, 아침고혈압, 약물 조정 중인 환자 등)가 없는 한 1일 1회 투여를 권고했다(Ⅰ, B). 이와 함께 장기간 동일 성분, 동일 용량을 안정적으로 투여 중인 환자에서 고정용량 복합제가 단일약제의 병용요법 보다 치료 지속성이 좋다는 내용도 함게 제시했다(Ⅱa, B).

이외 업데이트 내용

고혈압 환자의 혈액검사에서는 신기능 평가를 위한 전략을 추가했다. 혈청 크레아티닌을 이용해 신기능을 평가하는데 어려움이 예상되는 경우에는 시스타틴 C를 측정하고, 시스타틴 C를 이용한 사구체여과율을 함께 평가할 것을 권고했다. 진료지침에서는 임상적으로 근육량이 많은 젊은 환자에서 혈청 크레아티닌이 높게 측정되는 경우 또는 근육량이 적은 노인 환자에서 콩팥기능장애를 진단할 때에 유용하다고 부연했다.

혈압측정 부분에서는 맥박을 같이 측정하도록 했다. 이외 검증된 기기의 사용, 적절한 커프의 사용, 커프 위치, 반복 측정, 자세에 따른 측정, 양팔 혈압 측정, 하지 혈압 측정, 부정맥 시 혈압 측정에 대한 내용은 동일하게 유지했다.

하지 혈압측정에 대해서는 기존 진료지침에서 커프를 발목 상방에 감고 발등동맥이나 뒤정강동맥에서 청진하거나, 허벅지에 커프를 감아서 측정하도록 한 청진법혈압계를 이용한 측정전략을 권고했다.

이와 함께 수은혈압계를 검증된 비수은혈압계로 대체한다는 권고사항은 권고등급을 상향조정했고(ⅡaC → ⅠA), 고혈압, 백의고혈압, 가면고혈압을 진단하고 예후를 예측하기 위해 활동혈압을 측정해야 한다는 권고사항에 대한 권고등급도 높였다(ⅡaA → ⅠA).

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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