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천식·COPD 관리 서양과 한국형 지향점 닮은꼴COPD 환자군, A·B·E & 가·나·다로 분류
E·다군에 ICS+LABA+LAMA 3제요법도
천식은 1~5단계 환자군 분류에, 1·2트랙 권고
  • 이상돈 기자
  • 승인 2024.04.04 16:05
  • 호수 134
  • 댓글 0

서양과 우리나라의 천식·COPD(만성폐쇄성폐질환) 가이드라인이 상당 부분 닮은꼴을 형성하고 있어 주목된다. COPD의 경우 세계폐쇄성폐질환기구(GOLD)와 대한결핵 및 호흡기학회의 진료지침 권고안이 그렇고, 천식의 경우도 세계천식기구(GINA)와 대한천식알레르기학회 진료지침에서 상당한 유사성이 관찰된다. 특히 이러한 유사성을 환자군 분류와 이에 따른 치료전략 부문에서 엿볼 수 있는 것이 특징이다.

GOLD 가이드라인

세계폐쇄성폐질환기구(GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)는 최근 2024년 만성폐쇄성폐질환(COPD) 가이드라인의 업데이트판을 발표했다.

‘Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD 2024 Report’ 제목의 새 가이드라인에는 2023년판의 변화된 내용이 대부분 그대로 수록된 가운데, 소소한 변화도 눈에 띈다.

서울의대 김덕겸 교수(보라매병원 진료부원장, 호흡기내과)의 설명에 따르면, 진단 측면에서는 COPD 발생의 고위험군(예; 20갑년 이상의 흡연력, 잦은 호흡기감염력, 폐암 검진 등의 영상의학적 검사에서 COPD에서 관찰될 수 있는 이상소견이 발견된 경우 등)에게 적극적으로 폐기능검사를 시행하는 경우에 COPD를 발견할 가능성이 높다는 점이 강조됐다.

COPD로 진행할 수 있는 전단계 그룹에 속하는 PRISm (persevered ratio impaired spirometry)에 대해 업데이트 된 정보가 추가된 것도 특징이다.

환자평가와 치료 측면에서는 2023년에 분류 상 C·D군이 E군으로 통합돼 급성악화력을 중심으로 고위험군을 분류하고 초기치료 약제를 선택하는 부분은 유지됐으며, 정확한 약물전달을 위해서 적절한 흡입제형을 선택해 관리하도록 한 부분이 강조됐다.

약물치료는 기관지확장제가 주된 약제로 유지됐다. 특히 지속성 베타-2항진제(LABA)/지속성 항콜린제(LAMA) 복합 기관지확장제 요법이 B군과 E군의 1차선택 약제이고, E군 중 일부 특정 환자군에게 흡입형 코르티코스테로이드(ICS)를 포함한 3제복합 단일흡입제 치료가 권고됐다.

분류 → A·B·E

우선 2024년 GOLD 가이드라인에서 가장 주목되는 부분은 환자군의 분류였다. 2023년에 큰 틀에서 변화가 있었는데, 다시금 정리됐을지 아니면 그대로 변화없이 반영됐을지가 초미의 관심사였다.

먼저 2023년판에서는 환자군 분류를 기존 A·B·C·D군에서 A·B·E군으로 재구성했다. 과거의 C·D군이 E군으로 통합된 것이다. 이 내용이 2024년판에도 그래도 반영됐다.

환자군 분류를 자세히 보면, A군은 mMRC(호흡곤란 점수) 0~1점 이상에 CAT(삶의 질 점수) 10점 미만이면서, 악화력(입원까지 이어지지 않는 중등도 악화력)이 1회인 환자로 정의할 수 있다.

B군은 mMRC 2점 이상에 CAT 10점 이상이면서 악화력(입원까지 이어지지 않는 중등도 악화력)이 1회인 환자그룹이다.

통합된 E군은 중증 환자그룹을 의미하는데, mMRC나 CAT 점수와 무관하게 2회 이상 악화가 있거나 입원으로 이어진 악화가 1회 이상인 경우로 정의했다.

기관지확장제

환자군 분류에 따른 초치료 전략에도 2023년부터 변화가 있었다. A군에 대한 치료전략은 기관지확장제 요법으로 동일하다.

하지만  B군은 기존 LABA나 LAMA 등의 장기작용 기관지확장제 단독요법을 권고했던 것에서 LABA+LAMA 병용요법을 먼저 사용하도록 변경됐다.

특히 병용요법 적용 시에는 “단일 흡입기가 치료 순응도를 개선한다”며 “여러개의 흡입기보다는 단일 흡입기가 더 치료 편의적일 수 있으며 효과적”이라고 적시한 부분도 주목되는 대목이다.

3제 복합제

2024년 가이드라인에서는 E군에게 LABA+LAMA 병용요법을 적용하도록 권고했다. 이전 가이드라인에서 LABA+LAMA의 경우 증상점수가 높은 환자에게 고려하도록 한 것과 온도차가 나는 부분이다.

E군에서는 치료전략으로 ICS+LABA+LAMA의 3제 흡입치료가 등장하는 것도 특징이다. 진료지침에서는 E군에 해당하는 환자들 중 혈중 호산구 수치가 300cells/㎕ 이상일 경우 ICS+LABA+LAMA 3제요법을 사용한다는 내용이 변경·적용됐다.

과거에는 이러한 특성의 환자들에게 ICS+LABA가 권고됐다.

사망위험 감소

김덕겸 교수는 이와 관련해 “일련의 임상연구에서 급성악화를 줄이는데 2제병용(ICS+LABA, LABA+LAMA) 대비 3제 흡입치료(ICS+LABA+LAMA)의 우월성이 일관되게 보고되면서 권고안이 변경된 것”이라고 설명했다.

특히 진료지침에서 ICS+LABA+LAMA 3제 흡입치료는 사망위험 감소효과를 보인 유일한 전략으로 언급된 점도 주목된다.

지속성 기관지확장제 2제 병용요법과 비교한 IMPACT(HR 0.72, 95% CI 0.53-0.99) 연구 등에서 3제요법의 사망위험이 유의하게 낮은 것으로 보고된 것이 반영된 결과다.

한국형 분류 → 가·나·다

한편 GOLD의 COPD 가이드라인 변화는 환자군 분류 측면에서 한국형 가이드라인과 닮은꼴을 형성하게 됐다는 점에도 관심이 집중되고 있다.

대한결핵 및 호흡기학회는 이미 지난 2018년 발표된 진료지침에서 올해 GOLD 가이드라인의 환자군 분류와 유사한 형태를 제시한 바 있다.

진료지침에서는 환자를 가·나·다군으로 분류하고 있는데, 이 3개군의 특성과 치료전략이 GOLD 가이드라인과 거의 같은 방향을 향하고 있다.

환자군 분류 상 ‘가’군과 ‘나’군은 모두 1초간강제호기량(FEV₁) 60% 이상이고 지난해 악화 횟수가 0~1회인 환자들이다. ‘가’군은 증상이 심하지 않은 환자군(mMRC 0~1점 또는 CAT 10점 미만), ‘나’군은 증상이 중증(mMRC 2점 이상 또는 CAT 10점 이상)인 이들로 분류됐다.

특히 ‘다’군은 mMRC나 CAT 점수와 상관없이 FEV₁이 60% 미만이면서 지난해 급성악화가 2회 이상 또는 입원할 정도로 심한 악화가 있었던 환자들을 한데 묶었는데, GOLD 가이드라인의 E군과 거의 일치한다.

한국형 치료전략

환자군 분류에 따른 치료전략도 상당 부분 일치하는 대목이 여럿 관찰된다. ‘가’군의 경우 초치료 전략으로 필요 시 투여하는 속효성 베타-2작용제(SABA)가 권고됐다.

‘나’군에서는 필요 시 SABA와 함께 LABA나 LAMA 단독요법 또는 LABA+LAMA 병용요법이 주를 이룬다. 중증에 해당하는 ‘다’군에게는 LABA+LAMA 병용요법이 1차치료 전략으로 이름을 올렸다.

여기에 추가적으로 LABA+LAMA 병용요법으로 치료받는 중에도 급성악화가 발생하거나 mMRC 2점 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 ICS+LABA+LAMA 3제요법을 고려하도록 한 것도 GOLD 가이드라인과 닮은꼴이다.

또 ICS와 지속성 기관지확장제의 병합요법은 천식이 중복되거나 혈중 호산구 수치가 높은 군에서 고려한다는 내용의 부연설명도 있었다. SABA는 필요할 경우 모든 환자군에서 사용할 수 있도록 했다.

GINA 가이드라인

세계천식기구(GINA,Global Initiative for Asthma)의 천식 가이드라인도 지난 2023년 새롭게 옷을 갈아 입고 선을 보이며 주목받은 바 있다.

‘Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023 Update’ 제목의 이 가이드라인도 환자군 분류와 치료전략 측면에서 한국형 진료지침과 상당 부분 일치하는 대목이 있어 국내 학계의 관심을 끌었다.

분류 → 치료전략

GINA 가이드라인은 전통적으로 1~5단계까지 환자군을 분류하고, 2개의 치료트랙을 제시하는 방향을 유지하고 있다.

먼저 1단계의 성인 및 청소년에서는 선호되는 치료전략으로 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법을 제시했다. 증상완화가 필요할때, 그리고 운동 전 필요할때 투여하는 전략이다.

대체전략으로는 SABA를 복용할 때마다 저용량 ICS를 병용하도록 했다.

2단계 선호전략도 1단계와 동일하게 필요 시 투여하는 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법을 권고했다. 대체전략으로는 1일 1회 ICS와 필요 시 SABA의 병용요법을 제시했다.

GINA는 이 전략이 증상에 대한 부담률은 낮고 중증 악화 위험감소에 초점을 맞춘 것이라고 부연했다.

기타 전략으로는 SABA 투여시 저용량 ICS를 병용하는 전략, 류코트리엔수용체길항제 또는 집먼지 진드기 설하면역요법(HDM SLIT)을 고려하도록 했다.

3단계에서 선호되는 치료전략으로는 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법 유지 및 완화요법(MART)을 권고했다.

대체전략으로는 ICS/LABA 유지요법과 필요 시 SABA 병용요법을 주문했다. 기타 치료전략으로는 중간용량 ICS, 류코트리엔수용체길항제 추가, HDM SLIT 추가를 권장했다.

4단계에서 선호되는 치료전략으로는 중간용량 ICS/포르모테롤의 MART를 권고했다. 대체전략으로는 중간용량~고용량 ICS/LABA 병용요법+필요 시 SABA 병용요법을 제시했다.

기타 치료전략으로는 LAMA, 류코트리엔수용체길항제, HDM SLIT 추가전략 또는 고용량 ICS 전환요법을 제시했다.

GINA 가이드라인에서는 중증 천식에 대한 별도의 알고리듬도 제시하고 있다. 우선 5단계 대부분 환자에게 고용량 ICS/LABA 병용요법을 적용하도록 했다.

단 부작용 위험도 높기 때문에 중간용량 ICS/LABA±3번째 흡입기에도 좋은 천식조절에 도달할 수 없을때 사용하도록 했다.

LAMA 추가전략은 중간용량~고용량 ICS/LABA로 조절되지 않는 경우 적용하도록 주문했다.

한국형 분류

국내 천식 관리전략은 GINA의 변화를 수용하면서도 국내 임상상황을 반영한 ‘한국형’ 치료전략을 제시하고 있다.

대한천식알레르기학회 2021년 진료지침에서도 2개의 치료트랙을 통해 조절제와 완화제 전략을 구사하도록 권고하고 있다. GINA에서 강조한 ICS/포르모테롤 병용요법도 각 단계별 치료전략에 포함시켰다.

이에 증상완화제에서는 필요 시 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법을 1안으로 제시했고, 질병조절제에서도 1단계부터 저용량 ICS/포르모테롤을 고려하도록 했다.

그렇지만 2단계에서는 매일 저용량 ICS를 1안에 포함시켰고, 3단계부터는 ICS/LABA 병용요법을 우선적으로 적시했다.

또 GINA 가이드라인과 다르게 류코트리엔수용체길항제(LTRA) 추가전략을 2안으로 권고했고, 경구용 코르티코스테로이드(OCS)를 5단계에 사용할 수 있는 2안으로 제안했다.

한국형 치료전략

1단계에서 질환조절제는 증상경감 목적이나 운동 전 필요할 때 적용하도록 했다. 1안으로는 필요 시 저용량 ICS/포르모테롤, 2안으로는 SABA 사용 시 저용량 ICS를 권고했다.

2단계에서는 1안으로 매일 저용량 ICS 또는 필요 시 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법, 2안으로는 SABA를 사용할 때마다 저용량 ICS 병용요법, 또는 매일 류코트리엔 수용체 길항제를 사용하도록 했다.

3단계의 1안 치료전략으로는 저용량 ICS/LABA 또는 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법을 권고했다. 2안으로는 2~3단계 치료전략과 함께 류코트리엔수용체길항제 추가전략 또는 중간용량 ICS를 권장했다.

4단계에서 적용할 수 있는 1안 치료전략으로는 중간용량 ICS/LABA 또는 중간용량 ICS/포르모테롤 병용요법, 2안 치료전략으로는 4단계 약물에 류코트리엔수용체길항제 추가전략 또는 고용량 ICS를 제시했다.

5단계의 1안 치료전략으로는 고용량 ICS/LAB, 또는 4~5단계 약물/LAMA, 또는 표현형 평가 후 항IgE, 항IL-5/5R, 항IL-4Rα추가전략을 권고했다. 2안으로는 1안의 전략과 함께 저용량 경구용 코르티코스테로이드(OCS)를 고려하도록 했다.

증상완화제로는 필요 시 저용량 ICS/포르모테롤을 1안으로, 필요 시 SABA를 2안으로 제시했다.

한편 2~4단계에서는 필요할 경우 HDM SLIT 추가전략을 적용할 수 있다는 내용도 알고리듬에 담았다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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#천식#COPD#ICS#LABA#LAMA

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