인제의대 박정현 교수

Q. 당뇨병 환자에서 지질치료가 필요한 이유는?

 2형당뇨병은 비만과 연계된 병태생리를 통해 발생하는 질환이다. 비만환자에서는 인슐린저항성이 발생하고, 췌장 베타세포가 이를 극복하지 못하면 혈당이 상승하게 된다. 그래서 2형당뇨병 환자는 내장비만이나 대사증후군 같은 다양한 질병을 동반한다.

이러한 측면을 고려했을 때 2형당뇨병 환자에서 심혈관질환을 예방하거나, 이미 발생한 질환의 진행을 억제하기 위해 관련된 위험요인들을 통제하는 것이 중요하다. 

심혈관질환 위험요인들 가운데 고강도 스타틴 치료로 LDL-C를 조절하는 것이 심혈관질환 위험을 줄이는 가장 강력한 방법 중 하나다.

Q. ‘The Earlier, The Better’ 전략의 이론적 근거는?

당뇨병 환자들은 당뇨병이 없는 사람보다 수명이 6~15년 정도 짧은 것으로 알려져 있다. 더욱이 당뇨병 환자들은 대부분 이상지질혈증을 동반하기 때문에, 이를 비롯한 여러 심혈관질환 위험요인을 관리함으로써 오랫 동안 건강하게 수명을 유지하는 것이 궁극적인 치료목적이다.

그래서 당뇨병 환자에서 조금이라도 젊었을 때 더 빠른 시기에 강력한 치료를 시작하는 것이 치료효과를 극대화 시킬 수 있는 방법 중 하나다. 여기에서 조기치료의 적용대상은 심혈관질환 위험요인은 있지만 아직 심혈관질환이 발생하지 않은 환자들을 의미한다.

다시 말해 심혈관질환 저·중위험군 환자에서 이상지질혈증의 조기치료가 심혈관질환 1차예방에 효과가 있다는 것인데, 이는 여러 연구에서 증명돼 왔다.

Q. 당뇨병 환자의 지질치료는 어떻게 권고되나?

최근 국내외 가이드라인 모두 당뇨병 환자를 ‘특별대우’하고 있다. 이는 2형당뇨병 환자를 심혈관질환 고위험군으로 간주한다는 것이다. 따라서 가이드라인은 LDL-C를 더 조기에, 강력하게 조절하도록 진화하고 있다.

국내 진료지침에서도 당뇨병 환자의 이상지질혈증 치료에서 LDL-C를 100mg/dL 미만으로 낮추도록 권고하고 있다. 또 심혈관질환 위험요소를 동반한 경우 70mg/dL 미만을 목표로 조절하도록 제시했다.

Q. ‘The Earlier’, ‘The Better’ 전략의 임상근거는?

스타틴 제제의 심혈관질환 1차예방 효과를 입증한 대표적인 사례로 JUPITER(NEJM 2008)와 HOPE-3(NEJM 2016) 연구가 있다.

JUPITER는 LDL-C가 130mg/dL 미만이면서 고민감도 C-반응성단백질(hs-CRP)이 2.0mg/L 이상인 심혈관질환이 없는 환자 1만 7천여명을 대상으로 로수바스타틴 20mg과 위약의 심혈관 혜택을 비교했다.

연구결과 로수바스타틴군에서 1차종료점이었던 심근경색증·뇌졸중·관상동맥 재형성술·불안정형 협심증 등 모든 개별항목에서 발생위험이 유의하게 낮았다.

HOPE-3 연구는 심혈관질환이 없는 중등도 위험군을 대상으로 로수바스타틴 10mg의 심혈관질환 예방효과를 확인했다. 

두 연구는 심혈관질환이 없는 사람이 로수바스타틴 치료를 조기에 시작해 미래에 발생할 수 있는 심혈관질환을 예방할 수 있다는 것을 증명한 강력한 근거로 평가받고 있다.

Q. 로수바스타틴 특장점은?

현재 처방할 수 있는 스타틴 제제는 거의 10가지 정도가 있다. 스타틴과 비스타틴계를 병용한다면 20가지도 넘는 방법들이 존재한다.

이 때 가장 강력한 지질조절 효과를 보이는 것이 로수바스타틴이다. 강력한 효과를 가졌다는 것은 적은 용량으로도 강력한 효과를 나타낼 수 있다는 것이다.

스타틴 제제가 갖는 부작용 중 대부분이 스타틴 용량과 비례해 연관성을 보인다. 때문에 적은 용량을 써도 충분한 효과를 보장할 수 있다는 측면에서 로수바스타틴을 자신 있게 처방할 수 있다.

로수바스타틴의 심혈관질환 예방효과를 검증한 사례로는 GALAXY 프로그램을 빼놓을 수 없다. GALAXY 프로그램의 일환인 ASTEROID 연구에서는 로수바스타틴의 죽상동맥경화증 퇴행효과를 확인했다.

로수바스타틴은 이렇게 대규모 장기간 임상연구 프로젝트를 통해 심혈관질환 예방효과를 충분히 입증받았기 때문에 대표적인 스타틴 제제로 자리잡을 수 있었다.

Q. 로수바스타틴의 안전성은 어떻게 평가하는지?

스타틴 제제의 대표적인 부작용으로 간수치 상승, 근육병증 등이 있다. 스타틴의 혜택과 위험을 분석한 연구들에서 로수바스타틴은 다른 스타틴 제제보다 간수치 상승 변화가 적었고, 근육병증 발생률은 0.03% 이하였다. 다른 스타틴에서 보고된 치명적인 부작용으로 꼽히는 횡문근융해증은 발생하지 않았다.

간에서 약물대사에 관여하는 효소인 CYP450 3A4에 의해 대사되는 스타틴은 다른 약물과의 상호작용이 발생할 수 있다. 그러나 로수바스타틴은 CYP450 3A4를 통해 대사되지 않기 때문에 약물간 상호작용 위험이 낮아 더 나은 선택이 될 수 있다.

Q. 로수바스타틴의 향후 진로에 대해 전망한다면?

스타틴 개발은 로수바스타틴이 마지막을 장식했다고 생각한다. 최근 PCSK9억제제, 벰페도익산(bempedoic acid) 등이 나왔지만, PCSK9억제제를 제외한 경구제에서는 로수바스타틴보다 강한 지질강하 효과를 가진 약제가 없다.

가이드라인에서는 LDL-C를 더 낮게 유지하도록 권고하고 있다. 이런 흐름에서 로수바스타틴은 가장 강력한 ‘수퍼스타틴’으로서, LDL-C를 효과적으로 조절해 심혈관질환을 예방한다는 명제를 20여년 동안 성공적으로 실현해 왔다.

특히 아시아인에 있어 스타틴 반응률이 높다는 점을 고려했을때, 복합제까지 가지 않고도 로수바스타틴 5~20mg 용량을 통해 LDL-C 목표치에 도달할 수 있는 만큼 로수바스타틴의 입지는 더욱 견고해질 것으로 전망한다.

정연주 기자  yjjeong@mostonline.co.kr

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