인하의대 유준일 교수

Q. 골절예방을 위한 약물치료는 어떻게 권고되나?

미국임상내분비학회(AACE) 가이드라인에서는 골절병력 또는 T-score가 -3.0 미만인 초고위험군에게 알렌드로네이트·데노수맙·리세드로네이트·졸레드로네이트 등을 1차치료에, 대체치료에는 이반드로네이트와 랄록시펜(SERM)을 권고했다.

골절병력 또는 T-score -2.5 이하인 고위험군에게는 데노수맙·로모소주맙·테리파라타이드·졸레드로네이트가 1차치료제로 언급되고 있다.

데노수맙을 1차약제로 사용한 경우에는 골절위험이 증가하지 않을때까지 지속치료하도록 했으며, 약제중단 시에는 비스포스포네이트와 같은 다른 골흡수억제제로 전환하도록 주문했다.

졸레드로네이트는 안정적일 경우 6년까지 치료지속, 골소실 진행·골절 재발시 다른 약제로 전환하도록 안내하고 있다. 대한골대사학회의 진료지침도 이와 크게 다르지 않다.

Q. 치료중단에서 순차치료까지 가는 이유는?

일부 골다공증 치료약제들은 (수 년에 달하는) 일정 기간 동안 사용하고 나면 골밀도 증가효과가 반감되는 경우도 있다. 여기에 장기적인 치료 시 부작용 위험도 감안해야 한다.

때문에 약물치료 후 T-score가 -2.5 이상으로 개선되면 일정 기간 후에 약물휴지기(drug holiday) 또는 치료중단을 고려해볼 수 있다.

최근에는 치료중단을 위한 T-score 목표치(treat to target)를 -2.0까지 봐야 한다는 주장도 있다.

우리나라의 경우 급여조건이 골다공증 약물치료의 제약으로 작용하기도 한다. 국내에서는 T-score가 -2.5 이하인 경우 급여가 인정된다.

하지만 약물치료 과정에서 T-score가 개선돼 골감소증 범위에 들어가게 되면 더 이상 급여를 인정받지 못한다.

즉 우리나라의 보험급여 기준에 따를 경우, 골다공증 약물치료 과정에서 T-score가 -2.5를 넘어서게 되면 급여제외에 따른 비용측면에 대한 고려로 인해 더 이상 치료를 지속하기 힘든 상황이다.

그런데 역설적이게도 국내 진료지침에는 데노수맙 치료를 중단하는 경우 12개월 내에 골밀도가 감소하고 골절위험은 증가한다는 내용이 수록돼 있다.

이에 따라 데노수맙 치료중단 시에 비스포스포네이트와 같은 다른 골흡수억제제로 순차치료를 진행하도록 주문하고 있다.

Q. IV 주사용 비스포스포네이트 제제의 특장점은?

졸레드로네이트는 기존 비스포스포네이트 제제와 비교해 골결합력을 최대치까지 끌어 올린 약제다. 높은 골부착력과 낮은 탈착력을 갖추고 있어 강력하고 지속적인 파골세포억제능을 발휘한다.

이로 인해 낮은 용량으로도 충분하고 오래 가는 효과를 담보할 수 있다. 즉 한 번 투여로 1년간 효과를 지속할 수 있다는 것이 특장점이다.

풍부한 임상근거에 기반해 허가 적응증의 스펙트럼이 상당히 넓다는 것도 특징이다. △폐경여성 골다공증의 치료·예방 △남성 골다공증의 치료 △글루티코르티코이드 유발 골다공증의 치료·예방 △고관절 골절 환자의 새로운 골절 발생률 감소에 이르기까지 광범위한 임상근거를 갖춘 동시에 이에 기반한 적응증도 모두 허가받은 상태다.

골다공증치료제 가운데 이렇게 다양한 적응증을 보유하고 있는 경우는 졸레드로네이트가 유일하다.

Q. 순차치료로서 졸레드로네이트의 임상근거는?

데노수맙 치료중단 시 골밀도는 감소하고 골절위험은 증가하는 리바운드 현상(rebound phenomenon)을 막기 위해 다른 약제로 순차치료를 진행해야 한다.

순차치료에는 비스포스포네이트 제제를 쓰게 되는데, 그 중에서도 졸레드로네이트의 임상근거가 가장 많다.

일례로 데노수맙은 빠르게 골밀도를 개선하기 때문에 1년만 써도 골밀도가 골감소증 수준으로 돌아간다. 이 경우 급여기준에 해당하지 않기 때문에 처방의 근거가 없는 만큼 약제를 끊게 되는데, 이러한 상황에서 졸레드로네이트 순차치료를 진행하는 것이다(졸레드로네이트 허가사항: 골감소증 보유/ 인정비급여/ 2년 1회).

Q. 경구제와 비교해 IV 졸레드로네이트의 이점은?

1년에 한 번 주사하는 제형으로 순응도를 제고할 수 있다는 것이 무엇보다 큰 이점이다. 가이드라인에서는 경구용 비스포스포네이트 복용에도 골밀도가 감소하거나 새로운 골절이 발생할 경우 복약 순응도를 고려해 주사용 제제를 투여하도록 권고한다.

특히 졸레드로네이트는 가이드라인에 소개된 IV 주사용 비스포스포네이트 제제 중에서도 가장 강력한 골흡수억제능을 보이는 약물로 꼽힌다. 다양한 적응증을 보유할 수 있었던 것도 이 처럼 강력하고 지속적인 파골세포억제능에서 기인한다.

약물복용에 부담을 호소하는 고령의 골다공증 환자가 많다는 점도 졸레드로네이트 연 1회 투여에 무게가 실리는데 원인으로 작용한다.

특히 경구용 약제와 달리 의료진이 직접 주사하고 모니터링을 진행한다는 것도 유효성과 순응도 제고에 기여하는 부분이다.

경구용 비스포스포네이트 제제의 경우 순응도가 떨어져 유효성에도 영향을 미칠 수 있다는 것이 문제인데, 주사용 제제는 두 가지 문제를 한 번에 해결할 수 있다.

Q. 졸레드로네이트의 비용효과는?

데노수맙 후 졸레드로네이트로 빨리 전환해 T-score -2.0까지 충분히 조절할 수 있다는 임상근거도 있다. 이 경우 졸레드로네이트의 비용효과까지 이점으로 작용한다. 데노수맙을 1년만 짧게 두 번 쓰고 졸레드로네이트 순차치료로 넘어가는 경우를 일컫는 것이다.

두 가지 선택을 놓고 볼 때 데노수맙 치료 1년 후에 1년 더 끌고 가는 경우는 추가비용이 130만원, 그렇지 않고 1년만에 중단시키고 졸레드로네이트 순차치료로 가는 경우 80만원이 소요된다.

특히 두 가지 경우를 비교했을 때 졸레드로네이트 순차치료의 골밀도 개선효과가 훨씬 더 좋은 것으로 나타났다. 결국 빠른 순차치료를 통해 유효성 개선과 함께 비용절감 효과까지 거둘 수 있었던 것이다.

Q. 골절예방에 있어 졸레드로네이트의 임상근거는?

졸레드로네이트는 △폐경 후 여성의 골절예방 효과를 본 HORIZON-PFT △확대관찰한 extension HORIZON-PFT △골절수술 환자에서 재골절 예방효과를 본 HORIZON-RFT △남성 골다공증의 예방·치료를 본 Men Osteoporosis Study △글루코코르티코이드 유발 골다공증의 예방·치료를 본 HORIZON-GIO Study 등에서 유효성과 안전성을 검증받은 바 있다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>