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궤양치료에 산억제제+점막보호제 병용 확대적용 길 텄다임상연구서 테고프라잔+레바미피드 병용시 궤양회복 빠르게 진행
점막보호제 중 레바미피드 병용근거 현단계에서 최고수준
  • 이상돈 기자
  • 승인 2024.07.05 13:40
  • 호수 137
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한림의대 임현 교수

위산분비억제제와 점막보호제의 병용치료를 통해 내시경점막하절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD) 후 필연적으로 발생하는 궤양병변을 빠르게 회복시킬 수 있다는 것을 입증한 국내 임상연구 결과가 전세계적으로 화제다. 한림의대 임현 교수(한림대성심병원 소화기내과)는 지난 5월 미국서 열린 소화기질환주간 국제학술대회(DDW 2024) 현장에서 ‘ESD 유발 위궤양의 치료: 테고프라잔과 레바미피드 병용 대 테고프라잔 단독치료’에 관한 임상연구 결과를 발표, 전세계적으로 이목을 끌었다.
포스터 형식으로 공개된 이번 연구에서는 ESD 후 발생하는 궤양의 치료에 신규 계열의 위산분비억제제인 P-CAB(테고프라잔)과 대표적인 점막보호제 레바미피드를 병용할 경우 치료·관찰 4주차에 P-CAB 단독치료 대비 회복률(ulcer healing rate)이 더 우수한 것으로 나타났다. 직접 발표에 나선 임현 교수는 “이번 연구에서 테고프라잔과 레바미피드 병용치료를 통해 ESD 후 궤양을 빠르게 회복시킬 수 있다는 것이 입증됐다”며 “궤양의 병태생리와 관련해 공격인자를 조절하는 위산분비억제제와 점막재생 등 방어인자를 보호하는 점막보호제의 병용이 시너지 효과를 발휘한 것으로 분석된다”고 의미를 전했다.

Q. ESD의 적응증은?

내시경을 통한 위벽절제술에는 크게 내시경점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)과 내시경점막하절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)이 있다. 

ESD의 경우 EMR 대비 병변을 더 크게, 그리고 점막하층까지 더 깊게 박리하는 것이 가능하다.

따라서 위암으로 발전할 가능성이 있는 선종 가운데 좀 더 큰 병변, 또는 림프절 밖으로 전이 가능성이 거의 없는 조기위암 병변의 절개에 적용할 수 있다.

Q. ESD와 궤양발생의 인과관계는?

위벽은 점막층, 점막하층, 근육층, 장막층으로 구성돼 있다. ESD의 경우 점막과 함께 점막하층까지 들어가 절제가 이뤄지다 보니, 인위적인 궤양의 발생을 피하기 어렵다.

따라서 ESD 후 필연적으로 발생하는 궤양을 얼마나 빨리, 질적으로 우수하게 회복시키느냐가 합병증 예방의 관건으로 작용한다.

Q. 합병증 위험은 어느 정도인가?

ESD 후 발생하는 궤양이 심각한 이유는 출혈이나 천공과 같은 심각한 합병증으로까지 이어질 수 있기 때문이다. ESD 후 궤양에 이어지는 합병증 가운데 출혈의 발생률은 1.8~15.6%, 천공은 1.2~8.2%까지 보고되고 있다.

합병증 가운데 발생률이 높아 심각한 문제로 인식되는 사례는 출혈이다. ESD에 의해 점막하층과 일부 근육층에까지 병변이 생길 수 있다.

이에 따라 병변의 혈관까지 노출되고 이후 위산이나 펩신과 같은 소화효소에 의해, 밖으로 드러난 혈관이 녹아 터지면 출혈이 발생하게 된다.

Q. ESD 후 궤양의 빠른 회복이 중요한 이유는?

궤양을 얼마나 빨리, 질적으로 우수하게 회복시키느냐에 따라 출혈과 같은 합병증 위험이 결정된다. 즉 출혈을 예방하는데 가장 중요한 인자가 바로 궤양의 빠른 회복이다.

출혈은 ESD 시술 후 24시간 이내에 발생하는 경우가 대부분인데, 퇴원 후 일주일 정도 후에 출혈이 생겨 응급실을 찾는 경우도 있다. 이는 ESD 후 만들어진 궤양의 회복이 제대로 이뤄지지 않았기 때문이다.

따라서 ESD 후 궤양의 치료는 합병증 위험을 줄이기 위한 필수적인 조치라 할 수 있다.

Q. ESD 유발 궤양의 치료에 대한 연구의 배경은?

ESD 후 궤양을 회복시키는 치료에 가장 많이 사용된 약제는 프로톤펌프억제제(PPI)였다. 앞서 ESD 후 노출된 혈관이 위산이나 펩신 등의 공격을 받아 출혈로 이어진다고 설명했다.

따라서 ESD 후 출혈위험을 줄이는데는 위산·펩신과 같은 공격인자를 막는 것이 매우 중요하다. ESD 후 궤양의 치료에 PPI 제제가 대부분 사용돼 온 것도 이 때문이다.

그런데 실제 임상현장에서는 ESD 후 PPI 치료에도 출혈위험이 여전한 환자들이 관찰된다. 연구결과, PPI 단독요법 만으로는 ESD 후 궤양의 회복 정도가 충분치 않다는 보고도 있었다. 

ESD 후 궤양의 빠른 회복에 가장 적합한 치료전략을 찾고자 연구를 진행했다.

Q. P-CAB과 점막보호제를 병용한 이유는?

국내 연구에서 PPI 제제와 점막보호제 레바미피드를 병용하면 PPI 단독 대비 ESD 후 궤양의 회복이 좀 더 빨라지고 출혈위험도 더 줄일 수 있다는 보고가 있었다(Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2020).

이에 근거해 위산분비억제제+점막보호제 병용과 위산분비억제제 단독의 궤양회복 및 회복의 질 정도를 비교·평가했다.

병용에 사용되는 위산분비억제제로는 최근 신규계열로 등장해 PPI 대비 우수한 위산분비 억제효과를 보고하고 있는 P-CAB 제제(테고프라잔)를 선택했다.

레바미피드의 병용·추가를 택한 이유는 궤양회복에 있어 점막보호제의 기전 및 유효성의 부가적 혜택을 기대한 결과다.

위산분비억제제가 위산이나 펩신과 같은 궤양 및 출혈위험의 공격인자를 조절한다면, 레바미피드와 같은 점막보호제는 위장점막의 재생을 촉진하는 등 방어인자를 보호하는 기전이다.

때문에 위궤양의 치료와 회복에 있어 점막보호제의 병용·추가를 통해 시너지 효과를 볼 수 있을 것으로 기대했다.

Q. 임상의들이 주목해야 할 결과는?

먼저 치료·관찰 4주차에 궤양의 회복률(ulcer healing rate)이 96.4% 대 93.5%(P=0.02)로 테고프라잔+레바미피드 병용군에서 유의하게 우수한 효과를 보였다. 이는 P-CAB 단독치료 대비 레바미피드 병용요법이 궤양을 보다 빠르게 회복시킨다는 것을 시사하는 대목이다.

궤양의 병변을 질적으로 얼마나 잘 회복시켰는지를 보고자 Flat(high-quality ulcer healing) 병변과 Nodular(low-quality ulcer healing) 병변도 평가했다.

결과는 8주차에 병용군과 단독군의 Flat 병변이 71.7% 대 49.2%(P=0.02)로 레바미피드 병용요법의 질적인 궤양회복이 더 우수한 것으로 귀결됐다.

질적으로 우수한 궤양회복(high-quality ulcer healing)은 시술 후 국소재발 감별을 위한 추가적인 검사를 줄일 수 있다는데 의미를 둘 수 있다. 

더불어 4주차에 출혈(spontaneous bleeding) 위험이 병용치료군에서 유의하게 낮았다는 점도 주목된다(6.2% 대 36.8%, P<0.001).

자발출혈(spontaneous bleeding)이 유의하게 낮았다는 것은, 추가연구가 필요하지만, 항혈전제 등을 복용하는 출혈 고위험군에서 출혈 발생률을 감소시킬 수 있다는 것을 시사한다.

Q. 연구가 전하는 메세지는?

실제 임상에서 위산분비억제제(테고프라잔)와 점막보호제(레바미피드)의 병용을 통해 ESD 후 궤양을 빠르게 회복시킬 수 있다는 것이 시사됐다. 궤양을 빠르게 회복시킬 수 있다는 것은 이어지는 출혈 합병증 위험을 감소시킬 수 있다는 것을 의미하기도 한다.

특히 점막보호제 레바미피드를 병용하는 것이 궤양의 질적인 회복 측면에서도 우수하다는 것이 입증됐다. 레바미피드는 점막재생 촉진과 같은 고유의 방어인자 보호기전을 갖추고 있어 NSAID 유발 궤양 등에서까지 부가혜택을 기대할 수 있을 것으로 본다.

이번에는 ESD 시술환자를 대상으로 인공궤양을 치료한 것이지만, 약제 유발 소화성 궤양을 비롯한 여러 유형의 궤양을 치료하는데 산억제제와 레바미피드를 병용함으로써 치유율의 증가는 물론 재발률도 감소시킬 수 있을 것으로 기대한다.

특히 이번 연구가 성공적으로 마무리됨에 따라, 현단계에서 점막보호제 병용을 통해 궤양을 치료하는데 있어 레바미피드의 근거수준이 가장 높아졌다고 볼 수 있겠다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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