고려의대 김승한 교수

Q. GERD의 국내 유병률은?

우리나라에서는 2022년 기준 환자수가 500만명에 육박할 정도로 매우 흔한 질환이다. 인구의 15%에서 주1회 이상 흉부작열감 또는 역류를 경험하며, 매일 겪는다는 응답자도 7%에 달한다.

Q. 치료시 주안점을 둬야 할 사항은?

GERD의 치료목표는 △역류로 인한 증상조절 △내시경이나 조직학적 점막병변의 치료·예방 △합병증 예방에 주안점을 두고 있다. 치료는 일반적으로 생활습관개선, 약물요법, 수술 또는 내시경 시술 등이 있다.

환자 개인에 따라 질환의 중증도, 연령, 성별, 동반질환 등을 감안해 치료방법을 적절히 선택 또는 조합해 적용해야 한다.

Q. 국내외 가이드라인에서 약물치료 권고는?

2020년의 ‘Seoul Consensus’에서는 “GERD의 초기치료로 4주에서 8주의 1일 1회 표준용량 PPI 제제 투여를 권고한다”고 명시돼 있다. PPI 제제가 GERD의 1차치료에 표준으로 권고되는 것이다.

이외에도 “표준용량 PPI에 적절한 반응을 보이지 않는 GERD 환자에게 표준용량 두배의 PPI가 효과적일 수 있다”, “비미란성 역류질환(NERD)과 경한 미란성 역류질환(ERD)의 PPI 장기 유지요법으로 필요시 요법은 지속적인 매일 투여요법과 비슷한 효과를 보인다” 등의 권고안이 제시돼 있다.

미국소화기학회(ACG)의 2021년 가이드라인에서도 미란성 식도염 치료에 H₂수용체길항제(H₂RA)보다 PPI를 우선 권고하는 등 PPI 제제가 1차치료에 사용된다. 미란성 식도염 치료에 있어 유지요법에도 H₂RA보다 PPI를 사용하도록 권고하고 있다.

Q. PPI 성분 중 에소메프라졸의 특장점은?

초기의 PPI 제제는 약효가 다소 약할 뿐 아니라 작용이 느리고 지속성 측면에서 짧은 반감기가 문제로 지적된 바 있다.

이에 반해 에소메프라졸은 위산분비 억제효과가 강하고 약효가 상대적으로 오래 지속되는 PPI로 꼽힌다. 에소메프라졸이 동계열 다른 약제와 비교해 느리게 대사돼 혈장에 오래 머물기 때문이다.

에소메프라졸, 란소프라졸, 오메프라졸, 판토프라졸, 라베프라졸 투여 후 24시간 위내 pH를 비교한 연구(Am J Gastroenterol. 2003)가 있다. 결과는 위내 pH가 4 이상으로 유지되는 시간이 각각 15.3, 13.3, 12.9, 12.7, 11.2시간으로 에소메프라졸이 가장 길었다.

미란성 식도염에서 란소프라졸과 비교한 연구에서도 에소메프라졸의 치료율이 유의하게 높았다. 4주시점 전체 치료율은 에소메프라졸군 79.4%, 란소프라졸군 75.1%였다. 8주시점에는 각각 92.6%, 88.8%였다.

중증도로 분류해(Grade C, Grade D) 평가했을 때도 일관된 경향이 확인됐다.

Q. PPI 계열의 처방에 제한점은 없나?

GERD 치료의 표준요법이지만 제한점이 없는 것은 아니다. 이를 미충족 요건(Unmet Needs)이라 칭하는데, △약물 복용시간 △약효 지속성 △약효 발현시간 측면에서 치료목적을 달성하는데 제한점으로 작용한다.

PPI는 전구약물(prodrug)로 활성화 과정을 거친 후에 약효가 발휘되기 때문에 일반적으로 식전에 복용해야 한다.

복용시간의 문제는 약효는 물론 순응도에도 영향을 미친다. 또한 PPI는 약효 발현시간이 느리고 반감기가 짧아 지속성이 약하기 때문에 야간 위산분비 돌파(nocturnal acid breakthrough, NAB)의 억제효과 측면에서 한계가 있다.

Q. 복용시간과 반감기의 한계는 어떻게 극복했나?

에소메프라졸 성분의 방출속도를 조절해 식사와 무관하게 복용할 수 있는 것은 물론 약효의 지속성을 개선한 서방형 제제가 Unmet Needs를 충족시키고 있다.

에소메졸디알서방캡슐의 경우 이중지연방출작용 기술을 적용해, 약물복용 후 주성분이 1차 0.5~2시간·2차 2~4.5시간 내 각각 방출해 두 번의 피크타임(최고혈중농도)을 나타내도록 설계돼 약효 지속시간을 개선했다.

PPI 식전복용이 잘 지켜지지 않는 경우 또는 야간속쓰림을 호소하는 환자에게 새로운 대안이 될 수 있을 것이다.

Q. 약효 발현시간과 관련한 Unmet Needs는?

PPI가 뛰어난 산억제효과를 보이지만, 약효 발현시간의 측면에서는 약한 부분이 있다. PPI는 전구약물로 위내 pH가 5~6 수준으로 높은 상태에서 녹아 흡수가 가능한 형태로 변하게 되기 때문이다.

PPI를 공복으로 복용해야 하는 이유이기도 하고, 공복에 복용하더라도 pH 정도에 따라 흡수율이 차이가 난다. 이에 PPI가 최적의 효과를 내기 위해서는 위에 PPI 성분이 포화되기까지 3~5일의 시간이 필요하다.

Q. 속도를 극복하기 위한 PPI의 대안은?

제산제를 병용·추가해 PPI 주성분이 위에서부터 빠르게 흡수될 수 있도록 돕는 복합제가 개발돼 있다. 우선 복용 후 제산제가 위산을 중화시켜 위내 산성환경을 약물이 흡수될 수 있는 환경으로 역전시키도록 작용한다.

이를 통해 PPI 주성분인 에소메프라졸이 위에서 신속히 방출·흡수돼 최고혈중농도에 도달하기까지의 시간을 줄여줄 수 있다.

이 가운데 PPI 성분인 에소메프라졸과 제산제 수산화마그네슘을 한 데 섞은 에소메졸플러스정이 새로운 대안으로 주목받고 있다. 이 약제는 임상연구를 통해 투여 후 20분 이내에 약물이 최고혈중농도에 도달한다는 것을 보고했다.

특히 에소메프라졸 단일성분 제제 대비 약 2배 이상 빠르게 위내 pH 4 이상에 도달시키고, 투여 후 4시간 동안 위내 pH 4 이상 유지시간 비율을 유의하게 증가시키는 것으로 확인됐다.

Q. 임상현장에서 PPI의 처방팁을 조언한다면?

최근 불응성 GERD 환자가 늘고 있는데다, 약물치료에 있어 복용시간·약효 지속성·약효 발현시간에 따른 순응도까지 고려해야 하는 등 어려움이 많다.

이러한 상황에서 앞서 언급한 세 가지 측면의 한계를 극복할 수 있는 PPI 제제를 선택하는 것이 도움이 될 것으로 본다.

PPI 제제 스스로 대안을 제시하고 있는 만큼 약제선택의 폭도 넓어졌다. 또한 약제를 오래 써야하는 환자들이 많은데, 이러한 경우 복용량을 줄이기 위해 on demand 요법(필요시 요법) 사용시 약효가 빠른 PPI 복합제를 사용하는 것이 도움이 되리라 생각된다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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