안지오텐신전환효소억제제(ACEI)는 심부전이 없는 심혈관질환 고위험 고혈압 환자에서 심혈관사건 위험을 낮춘다. 반면 안지오텐신수용체차단제(ARB)의 효과는 아직 명확하지 않다. 심부전이 없는 환자들을 대상으로 ACEI vs 위약 또는 ARB vs 위약의 효과를 검증한 총 26개 무작위·대조군 임상연구(총 환자수 10만8212명)에 대해 메타분석을 실시했다.

분석결과 ACEI는 심혈관사건 복합빈도(odds ratio 0.830, P=0.001), 심근경색증(0.811, P<0.001), 뇌졸중(0.796, P<0.004), 전체 사망률(0.908, P=0.008), 신규 심부전 발생(0.789, P=0.001), 신규 당뇨병 발생(0.851, P<0.012) 위험을 유의하게 감소시켰다. 
ARB는 심혈관사건 복합빈도(0.920, P=0.005), 뇌졸중(0.900, P=0.011), 신규 당뇨병 발생(0.855, P<0.001) 위험을 통계적으로 의미있게 낮췄다.

ACEI와 낮은 사망률 연관
- 사망률 8.3%↓, 심부전·당뇨병도 낮춰
- 메타분석 한계로 인과·원인 분석 어려워

안지오텐신전환효소억제제(ACEI)의 사망률 감소효과를 시사하는 연구들이 계속 보고되면서 항고혈압제의 실제 다면발현 효과 또는 부가적 혜택(pleiotropic effects)과 그 원인에 대한 궁금증이 증폭되고 있다. 모두 관련 임상연구들에 대한 메타분석 결과인 만큼, 해당 약물요법과 사망위험 감소 사이의 인과관계를 단정지을 수는 없다. 

하지만 다른 항고혈압제에서는 관찰되지 않았던 혜택의 가능성이 유독 ACEI 치료그룹에서만 연이어 모습을 드러내면서 레닌-안지오텐신-알도스테론시스템(RAAS) 억제 계열의 특성화 기전이 다시금 주목받고 있다. 특히 ACEI의 이러한 잠재적 혜택의 가능성은 같은 RAAS 계열인 안지오텐신수용체차단제(ARB)와도 대비된다는 점에서 흥미를 더한다.

메타분석
이탈리아 페데리코대학병원의 Gianuluigi Savarese 교수팀은 미국심장학회지 JACC 2013;61:131-142에 ‘심부전 없는 고위험 고혈압 환자에서 ACEI와 ARB의 효과’에 관한 메타분석 결과를 발표, “ACEI 치료군에서 위약군 대비 심혈관사건 복합빈도, 심근경색증, 뇌졸중, 사망률, 신규 심부전이나 당뇨병 발생빈도가 모두 유의하게 낮았다”고 밝혔다. ARB는 위약군 대비 심혈관사건 복합빈도, 뇌졸중, 신규 당뇨병 발생빈도가 유의하게 낮아 ACEI와 대등한 혜택을 보였으나 전체 사망률 감소는 관찰되지 않았다.

ACEI는 심부전 환자의 이환율과 사망률을 감소시키고 신부전의 진행을 억제하는데 특별히 효과적인 약제로 알려져 있다. 

HOPE (NEJM 2000;342:145-153), PROGRESS (Lancet 2001;358:1033-1041), EUROPA (2003;362:782-788) 등 임상연구와 메타분석(Lancet 2006;368:581-588)에서는 심부전이 없는 고혈압 환자에서 심혈관사건 개선의 혜택을 검증받기도 했다.

연구팀은 심부전이 없는 심혈관질환 고위험군 고혈압 환자에서 ACEI와 ARB의 심혈관사건 감소효과를 파악하기 위해 관련 임상연구들을 모아 메타분석을 실시했다. 분석에는 심부전이 없는 고혈압 환자에서 ARB 또는 ACEI를 위약과 비교한 무작위·대조군 임상연구(RCT) 26건(총 대상환자 10만8212명)이 포함됐다.

궁극적으로는 ACEI에서 확인된 혜택이 ARB에서는 어떻게 나타나는지를 비교하는 것이 목적이었다.

ACEI 사망률 8.3% ↓
분석결과, ACEI 치료를 받은 환자들의 심혈관사건 복합빈도(심혈관 원인의 사망, 심근경색증, 뇌졸중)는 위약군에 비해 14.9%(P=0.001) 유의하게 낮은 위험도를 나타냈다. 심혈관사건에 대한 개별적인 분석에서는 심혈관 사건 원인의 사망은 유의한 차이가 없었으나(10% ↓, P=0.112), 심근경색증(17.7% ↓, P<0.001)과 뇌졸중(19.6% ↓, P=0.04) 모두 통계적으로 의미있는 혜택을 보였다.

한편 ACEI는 신규 심부전(20.5% ↓, P=0.001) 및 당뇨병(13.7% ↓, P=0.012) 발생빈도와 함께 전체 사망률(모든 원인에 의한 사망)이 위약군에 비해 8.3%(P=0.008) 낮은 것으로 집계돼 추가적인 혜택의 가능성을 내비쳤다<표>.

ARB 심혈관사건 7.0% ↓
ARB로 치료를 받은 환자들의 경우, 위약군에 비해 심혈관사건 복합빈도가 7.0%(P=0.005) 낮아 역시 유의한 혜택을 보고했다. 

하지만 심혈관사건 개별인자에서는 뇌졸중(9.1% ↓, P=0.011)에서만, 이외의 종료점에서는 신규 당뇨병 발생빈도(10.6% ↓, P=0.001)에서만 위약군과 의미있는 차이가 확인됐다. ARB군의 전체 사망률은 위약군과 차이가 없었다. 

연구팀은 결론에서 ACEI와 ARB의 유의한 심혈관사건 복합빈도 개선효과를 언급하며 “심부전이 없는 고위험 고혈압 환자에서 ACEI에 대한 불내약성으로 사용이 힘든 환자에게 ARB가 실질적인 선택이 될 수 있을 것”이라며 ACEI의 대체수단으로서 ARB의 역할을 강조했다. 

이상돈 기자  sdlee@monews.co.kr

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