SMART (Single combination budesonide-formoterol inhaler Maintenance And Reliver Therapy) 요법은 천식환자에서 중증악화의 위험을 감소시킨다. 하지만, 스테로이드제와 베타항진제의 고용량이 단기적으로, 그리고 누적노출에 따라 부작용 위험을 높이는지에 대해서는 아직 명확치 않다.

뉴질랜드의 4개 의원과 1개 병원에서 최근 천식악화를 경험한 환자(16~65세) 303명을 대상으로 24주간의 임상연구를 진행했다. 환자들은 SMART 요법(151명) 또는 표준 고정용량 요법(152명) 그룹으로 무작위 배정됐다. SMART 요법은 정량 흡입기를 통해 부데소니드 + 포르모테롤 2번 흡입(actuation, 1일 2회, 흡입시 용량 200 ㎍ + 6 ㎍)에 더해 증상완화 필요시 추가적으로 1번의 흡입이 이뤄졌다.

표준 고정용량 요법은 정량 흡입기를 통해 부데소니드 + 포르모테롤 2번 흡입(1일 2회, 흡입시 용량 200 ㎍ + 6 ㎍)에 더해 증상완화 필요시 살부타몰(흡입시 용량 100 ㎍) 1~2번 흡입으로 구성됐다.

일차종료점은 환자들이 적어도 한차례 베타항진제 고농도에 노출되는 비율을 평가했다. 베타항진제 고농도 노출은 SMART 요법의 경우 유지용량 4번에 더해 하루 8번 이상의 부데소니드 + 포르모테롤 흡입으로, 표준 고정용량 요법은 16번 이상의 살부타몰 흡입으로 규정했다.

SMART 요법과 표준 고정용량 요법군의 일차종료점 빈도는 56%(84명) 대 45%(68명)으로 통계적으로 유의한 차이가 없었다(relative risk 1.24, P=0.058). 고용량을 사용한 날의 횟수는 SMART 요법군이 5.1일로 표준 고정용량 요법군의 8.9일에 비해 유의하게 낮은 빈도를 보였다(relative risk 0.58, P=0.058).

한편 SMART 요법은 흡입 스테로이드제 노출은 높았으나(1일 부데소니드 943.5 ㎍ 대 684.3 ㎍, P=0.006), 경구 스테로이드제 노출은 낮은 것으로 나타났다(1일 프레드니손 77.5 mg 대 126.6 mg, P=0.011). 전신 스테로이드제 노출은 두 그룹 간에 유의한 차이가 없었다(P=0.76). 중증의 천식악화는 SMART 요법군의 빈도가 표준 고정용량 요법군과 비교해 46% 유의하게 낮은 것으로 보고됐다(relative rate 0.54, P=0.04).

SMART 요법, 중증 천식악화 안전하게 감소
베타항진제 노출 늘리지 않고 중증악화 유의하게 낮춰

흡입 스테로이드제(ICS)와 지속형 베타2 항진제(LABA) 복합제를 통해 염증치료와 증상완화를 동시에 공략하는 심비코트 SMART 요법이 중증악화 위험이 있는 천식환자에서 유효성과 안전성을 검증받았다.

올해 Lancet Repiratory Medicine에 발표된 ‘중증악화 위험 천식환자에서 SMART 요법의 효과와 안전성’에 관한 임상연구에 따르면, 심비코트 SMART 요법은 베타2항진제 노출 농도를 높이지 않는 상태에서 중증 천식악화를 유의하게 감소시키는 것으로 확인됐다.

SMART
심비코트 SAMART 요법은 ICS (부데소니드) + LABA(포르모테롤) 복합제를 통해 천식치료에 고려돼야 하는 2가지 요소를 모두 커버한다. 천식환자의 염증치료에 사용되는 복합제 요법은 기관지 수축 시에 긴급히 요구되는 증상완화제(속효성 베타2 항진제, SABA)와는 별도였다.

복합제를 통해 질병을 조절하더라도, 천식악화가 갑자기 올 경우 기관지확장제를 따로 사용해야 했다. 하지만, 심비코트의 LABA 성분인 포르모테롤은 지속성이면서도 신속한 작용발현을 나타내기 때문에 심비코트 복합제를 증상완화 요법에도 사용하는 시도가 있었다.

이를 심비코트 SMART 요법이라 하는데, 하나의 흡입약물을 통해 천식조절과 증상완화라는 두마리 또끼를 잡기 위해 개발된 것이다. 국제천식기구(GINA) 가이드라인은 “포르모테롤이 빠른 작용발현을 나타내기 때문에 급성 천식악화 환자에서 SABA 만큼의 효과가 있다”고 밝히고 있다.

천식악화 환자에서 SMART vs 표준 고정용량 요법
뉴질랜드 의학연구원의 Mitesh Patel 연구팀은 천식악화 환자에게 심비코트 SMART 요법을 적용할 경우, 베타2항진제의 노출농도 증가 없이 안전하게 중증악화를 잘 막아낼 수 있을지에 대해 임상연구를 진행했다.

심비코트 1일 2회, 회당 2번 흡입(actuation, 유지요법)에 필요시 1번 더 흡입(완화요법)하는 SMART와 심비코트에 필요시 살부타몰(SABA)을 별도로 1~2번 흡입하는 표준 고정용량 요법을 비교한 결과, SMART군의 중증악화 빈도가 표준군에 비해 46% 유의하게 낮은 것으로 확인됐다.

연구팀은 SMART군의 경우 심비코트 유지요법에 더해 하루 8번 이상 부데소니드의 흡입, 표준군의 경우 유지요법에 더해 16번 이상 살부타몰 흡입을 베타2항진제 고농도 노출로 정의하고 적어도 1회 고농도 노출을 경험한 환자들의 빈도를 비교·평가했다.

그 결과, 두 그룹 간에 고농도 노출 빈도에 유의한 차이가 없었으며 고용량을 사용한 날의 횟수는 SMART군이 통계적으로 의미 있게 낮은 결과를 보였다. 연구를 주도한 Patel 박사는 이번 결과와 관련해 “중증악화의 치료에 있어 SMART 요법의 위험 대비 혜택이 우수했다”며 “중증악화 위험이 높은 성인 천식환자에서 SMART 요법을 권고할 수 있을 것”이라고 밝혔다.

이상돈 기자  sdlee@monews.co.kr

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