증례
4년 전, 72세 남성이 그로부터 1달 전에 타 병원에서 고혈압 진단을 받고 칼슘차단제인 benidipine 8 mg을 처방 받아 복용 중 빈맥이 처음 발생해 내원했다. 수년 전부터 기관지천식으로 budesonide/formoterol 흡입제를 사용해왔고 담석증으로 ursodeoxycholic acid와 전립선비대증으로 tamsulosin을 복용 중이었다.
가족력에 특이 소견은 없고 키 163cm, 체중 63kg, 허리둘레는 90cm였다. 내원 시 혈압은 130/70 mmHg, 맥박은 92회/분으로 약간 항진 상태였으며 청진 시 심음은 정상이고 wheezing도 들리지 않았다. 흉부사진에 특이소견이 없었으며 심전도도 정상범위였다. 검사실 수치는 AST/ALT 18/16 mg/dL, TC 144 mg/dL, TG 124 mg/dL, HDL-C 31.7 mg/dL, 혈당 116 mg/dL, BUN/Cr 15.3/0.9 mg/dL였다. 소변검사 결과와 폐기능은 모두 정상 소견을 보였다.
치료 경과
환자에게 빈맥을 유발한 benidipine 대신 nebivolol 2.5 mg으로 교체 처방한 두 달 후 혈압은 132/70 mmHg로 유지됐고 맥박은 72회/분으로 빈맥 증상이 소실됐다. Nebivolol 복용으로 인한 기침, 가래, 호흡곤란 등 천식증상의 악화 소견은 없었다. 복용 1년 후 혈압은 136/78 mmHg, 맥박은 74회/분이 됐고, 2년 후엔 혈압 130/66 mmHg, 맥박 68회/분, 3년 후는 혈압 113/60 mmHg, 맥박 72회/분이었으며 4년 후인 최근은 혈압이 110/64 mmHg, 맥박이 70회/분 이었다. 4년 동안 천식증상의 악화는 없었다.
즉, 빈맥이 동반된 노인성 고혈압에서 nebivolol 2.5 mg을 1차 약제로 선택해 4년 정도 지속적으로 투여 시 목표혈압이 잘 유지됐고 맥박도 안정적이었으며 약물복용으로 인한 천식증상의 악화소견 및 다른 이상반응도 없었다.
증례 해설
칼슘차단제는 고혈압약물로 흔히 처방되나 때로 안면홍조, 심계항진, 부종 등을 동반한다. 이 경우 베타(β)-차단제, ACE-억제제 또는 ARB로 대체할 수 있다. 상기 환자는 칼슘차단제로 인한 심계항진이 나타나 β-차단제인 nebivolol로 대체 후 증상이 소실되고 혈압도 잘 조절됐다. 고혈압에 단독요법으로 1차 약제를 처방 시 환자 개인을 위한 맞춤 처방이 필요하다. 흔히 기관지천식 및 COPD가 있는 경우 β-차단제는 금기이나 β-1-수용체에 대한 선택성이 높은 경우는 문제가 되지 않는다. Nebivolol은 현재 처방되는 β-차단제 중 β-1-수용체의 선택성이 가장 크다<그림 1>.상기 환자처럼 천식이 동반된 고혈압 환자에서도 증상을 악화시키지 않는다. 최근 보고에 의하면 β-차단제는 COPD 환자의 급성악화와 사망률을 오히려 감소시킨다고 한다. Nebivolol은 고혈압의 1차 약제로 효과적이며 특히 빈맥이나 심부전이 동반된 경우 및 젊은 연령에서 선택할 수 있고 β-1-수용체에 대한 선택성이 뛰어나 천식이나 COPD가 동반된 고혈압 환자에게도 안전하게 처방할 수 있다. Nebivolol이 고혈압에 대한 1차 선택제로 가능하며 3세대 β-차단제로서 다른 β-차단제와 차별적인 근거는 다음과 같다.
최근 발표된 2013 ESH/ESC 가이드라인에서는 항고혈압 약물의 종류보다 혈압강하의 중요성을 강조하며 β-차단제를 포함해 칼슘차단제, ACE-억제제, ARB, 이뇨제 모두가 1차 약제로 적합하다고 인정하며 유지요법을 권고했다. β-차단제는 최근 대규모의 메타 분석을 통해 타 계열의 약제와 비교 시 심혈관계의 예방효과에 차이가 없었으며 심근경색증 환자와 심부전 환자에서 심혈관질환의 예방효과가 뛰어난 것으로 나타났다. 타 약제들과의 병용요법에서도 다른 계열 약제들의 병용요법과 비교해 유사한 심혈관계 결과를 나타냈다. 또한 2013년 대한고혈압학회 진료지침에서도 1차 약제로 β-차단제, ACE-억제제, ARB, 이뇨제를 권고하고 있다. β-차단제는 심박수가 높고 젊은 환자에 추천되나 노인, 당뇨, 대사증후군, 이형협심증에는 주의해야 하며 천식과 방실차단 환자에는 금기이다. 하지만 3세대 β-차단제인 nebivolol, carvedilol, bisoprolol은 심혈관보호 효과가 인정된다.
Nebivolol은 타 약제와 다른 독특한 nitric oxide (NO) 기전의 약물작용을 나타내 심혈관보호 효과를 나타낸다. Nebivolol은 심장의 β-1-수용체에 작용해 심박수 감소, 심박출량 증가, 이완성 개선, 혈관 저항성 감소 등으로 혈압강하와 좌심실 기능을 개선시킨다. 또 β-3-수용체에 대한 작용 및 직접적인 작용을 통해 산화성 스트레스 감소 및 NO의 생성을 증가시켜 심근세포에 항 허혈효과를 나타내며 괴사를 감소시킨다. 혈관에서도 마찬가지의 기전으로 혈관확장과 내피세포 기능을 개선시켜 혈압강하 및 심혈관 보호효과를 나타낸다<그림 2>.결론
제3세대 β-차단제인 nebivolol은 독특한 NO 기전에 의한 혈압조절 및 심장보호 효과를 나타내 고혈압의 1차 약제로 단독요법에 적합하며 타 계열 약제와의 병용요법에서도 임상적으로 안전하고 효과적인 혈압강하 효과를 나타낸다.
증례
58세 남성으로 1년 전 고혈압으로 진단받았다. 고혈압 외의 특이 병력은 없으며 1주에 소주 반병 정도의 주량과 30년 동안의 흡연력이 있다. 환자의 아버지가 40대에 심근경색증이 발병한 가족력이 있다. 내원 시 혈압은 150/95 mmHg, 심박수는 90회/분 이었고 간기능 및 신기능을 포함한 일반 및 생화학 혈액검사의 결과는 정상 범위였다. 심초음파는 경도의 이완기 기능장애를 보였다.
치료 경과
상기 환자에게 혈압조절을 위해 금주 금연의 생활습관 개선을 권고하고 nebivolol 5mg을 1일 1회 투여했다. 이후 혈압은 135/85 mmHg, 심박수는 70회/분으로 안정됐다
증례 해설
위 증례는 남성, 연령, 흡연, 가족력이란 다수의 위험인자 및 표적장기 손상(경동맥초음파(carotid IMT) 상 증가)을 가진 경도의 고혈압 환자에서 nebivolol의 혈압조절 및 표적장기 손상의 개선 효과를 보여준다. Nebivolol은 베타차단제 고유의 효과뿐 아니라 nitric oxide의 공여자로서 내피세포 기능 개선을 통한 혈관 확장(vasodilation) 효과와 항산화(anti-oxidant) 효과, 항 죽상경화증(anti-atherosclerotic) 효과를 보이는 새로운 개념의 베타차단제이다.
최근 발표된 2013 ESH/ESC 가이드라인에 따르면 고혈압 환자에서 혈압 조절 외에 위험인자 및 무증상의 표적장기 손상을 철저히 파악하여 적극적으로 조절하는 것이 매우 중요하다. 위 예에서와 같이 경도의 고혈압이지만 3개 이상의 위험인자와 무증상의 표적장기 손상을 동반하고 있는 경우 생활습관 개선과 아울러 약물치료를 반드시 고려해야 하는데, 이 때 여러 계열의 항고혈압 약물 중 새로운 개념의 베타차단제인 nebivolol이 동맥경화를 예방하면서 혈압을 효과적으로 조절하는 약제 중 하나로 이용될 수 있다.
결론
Nebivolol은 동맥경화증을 동반하고 있는 고혈압 환자의 치료에서 1차적으로 고려될 수 있는 새로운 개념의 베타차단제이다.
임세형 기자 shlim@monews.co.kr
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