고혈압
- 고혈압을 동반한 당뇨병 환자에서 심혈관사건 위험을 낮추기 위해 혈압조절이 권고된다(Class I, Level A).
- 고혈압과 당뇨병이 동반된 환자에서 혈압조절 목표치는 140/85mmHg 미만으로 권고된다(I, A).
- 혈압조절 목표치 달성을 위해 항고혈압제의 병용이 권고된다(I, A).
- 당뇨병 환자의 고혈압 치료에는, 특히 단백뇨 또는 미세알부민뇨가 있는 경우, RAAS 억제제(ACEI 또는 ARB)가 권고된다(I, A).
- 당뇨병 환자에서 2개의 RAAS 억제제를 동시에 투여하는 것은 피해야 한다(III, B).

140/85mmHg 미만 권고
가이드라인은 고혈압이 동반된 당뇨병 환자에서 심혈관질환 위험을 낮추기 위해 혈압조절이 필요하다는 것을 명시, 목표치로 140/85mmHg 미만을 권고했다. 기존의 130/80mmHg 미만이었던 당뇨병 환자의 혈압 목표치를 수축기·이완기혈압 모두 상향 조정한 것이다. 하지만 단백뇨가 명백한 신장병증 환자에서는 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 보다 낮게 조절하는 것도 고려해볼 수 있다며 이전 권고안을 그대로 따랐다.

“ACEI·ARB 근거 강력”
가이드라인은 고혈압·당뇨병 환자의 혈압 목표치에 달성을 위해서는 대부분의 환자에서 항고혈압제의 병용이 요구된다고 밝혔다. 그만큼 당뇨병 환자의 혈압조절이 어렵다는 것을 의미한다. 항고혈압제의 선택과 관련해서는 현재 사용 가능한 모든 약제를 적용할 수 있다는 원칙론과 함께 단백뇨의 발현시에 RAAS 억제제, 즉 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)와 안지오텐신수용체차단제(ARB)의 혜택이 강력히 지지받고 있다며 임상특성에 따른 선택론도 제시했다.

이상지질혈증
- (심혈관질환, 중증의 만성 신장질환, 또는 1개 이상의 심혈관 위험인자나 표적장기 손상이 동반된) 심혈관질환 초고위험군인 제1·2형 당뇨병 환자에게 LDL-C 70mg/dL 미만을 목표치로 하는 스타틴 요법이 권고된다. 이를 달성하기 힘든 경우에는 최소 50% 이상의 LDL-C 감소를 목표로 한다(I, A).
- (심혈관 위험인자나 표적장기손상이 없는) 심혈관질환 고위험군 제2형 당뇨병 환자에게 LDL-C 100mg/dL 미만을 목표치로 하는 스타틴 요법이 권고된다(I, A).
- 심혈관질환 고위험군 제1형 당뇨병 환자에게 LDL-C 기저치에 관계 없이 스타틴을 고려해 볼 수도 있다(IIb, C).
- 심혈관질환 초고위험군인 당뇨병 환자에서 non HDL-C 100mg/dL 미만을, 고위험군에게는 130mg/dL 미만을 2차 목표치로 고려해 볼 수도 있다(IIb, C).
- 에제티미브를 추가하는 병용요법 전에 스타틴 요법의 강화가 고려돼야 한다(IIa, C).
- 제2형 당뇨병 환자에서 심혈관질환 예방을 위한 HDL-C 증가 약물의 사용은 권고되지 않는다(III, A).

LDL-C 강하시 심혈관질환 예방효과 명확
가이드라인은 심혈관질환 초고위험군 당뇨병 환자에서 LDL 콜레스테롤(LDL-C) 70mg/dL 미만을, 여타 위험인자나 표적장기 손상이 없는 심혈관질환 고위험군 제2형 당뇨병 환자에게는 100mg/dL 미만을 목표치로 제시하며, 스타틴 요법을 권고하고 있다.

주요 임상연구에 대한 분석결과, 모든 하위그룹에서 LDL-C 조절 및 심혈관질환 감소와 관련한 스타틴 요법의 혜택이 명확했다는 설명이다. 총 14개 임상연구에 대한 메타분석에서는 (스타틴으로) LDL-C를 저하시킬 경우 사망률이 9%, 주요혈관사건 빈도는 21% 감소하는 것으로 보고됐다.

스타틴 & 당뇨병
총 9만1140명의 환자들을 대상으로 한 메타분석에서 스타틴 요법과 제2형 당뇨병 신규 발생의 증가 사이에 연관성이 관찰됐다. 특히 이러한 패턴은 연령이 높아질수록 증가했다. 하지만 4년 동안 스타틴 치료시에 225명의 환자 가운데 제2형 당뇨병이 1건 발생하는 반면 5.4건의 심혈관사건이 예방됐다. 가이드라인은 이를 근거로 스타틴 요법의 심혈관질환 예방 혜택이 당뇨병 위험을 상회한다고 밝혔다.

5개의 임상연구를 대상으로 한 또 다른 메타분석에서는 스타틴 집중요법(아토르바스타틴 또는 심바스타틴 1일 80mg)의 신규 당뇨병 발생 위험이 중등도 용량(심바스타틴 20mg 또는 프라바스타틴 40mg)에 비해 높은 것으로 보고됐다. 하지만 스타틴 집중요법에서도 1000 환자년수(patient years) 당 2건의 신규 당뇨병이 발생한 것에 반해 심혈관사건은 6.5건 예방돼 혜택이 위험을 상회했다. 가이드라인은 “현재까지 보고된 어떠한 부작용을 고려하더라도 스타틴 요법의 혜택이 위험을 월등히 상회한다”고 강조했다.

HDL-C 증가 약물 아직 기다려야
가이드라인은 HDL 콜레스테롤(HDL-C)을 낮춰 심혈관질환 위험을 줄이는 전략은 아직 근거가 명확하지 않다며, 당뇨병 환자에서 심혈관질환 에방을 위한 전략으로 HDL-C 증가 약물의 사용은 권고되지 않는다고 밝혔다. 이미 발표된 톨세트라핍과 달세트라핍에 대한 임상연구를 반영한 결과다. 이들 임상연구에서 HDL-C를 30~40% 가량 올렸는데도 불구하고, 심혈관사건의 감소가 관찰되지 않았다. 가이드라인은 이와 관련해 HDL 입자의 기능적 측면이 영향을 미쳤을 가능성을 지적, “HDL 입자의 기능개선 없이 단순히 증가시키는 것으로는 심혈관질환 위험을 개선하기 힘들 수도 있다”고 설명했다.

항혈소판요법
- 심혈관질환 위험이 낮은 당뇨병 환자에서 아스피린을 통한 항혈소판요법은 권고되지 않는다(III, A).
- 심혈관질환 고위험군인 당뇨병 환자에서 심혈관사건 1차예방을 위한 항혈소판요법을 고려해볼 수도 있다(IIb, A).
- 당뇨병 환자에서 심혈관사건 2차예방을 위해 1일 75~160mg 용량의 아스피린 요법이 권고된다(I, A).
- 급성관상동맥증후군을 경험한 당뇨병 환자에서 1년 동안 P2Y12 수용체 억제제가 권고된다. PCI가 예정된 환자들에게는 스텐트에 따라 기간을 적용한다. PCI 시술을 받은 급성관상동맥증후군 환자에게는 프라수그렐 또는 티카그렐러가 선호된다(I, A).
- 아스피린에 불내약성을 보이는 환자에게는 대체요법으로 클로피도그렐이 권고된다(I, B).

심혈관사건 2차예방에 아스피린
가이드라인은 심혈관질환 저위험군인 당뇨병 환자에게는 항혈소판요법을 권고하지 않은 반면, 고위험군의 일·이차예방에는 아스피린을 중심으로 하는 항혈소판요법을 권고했다. 아스피린 치료가 힘든 환자에게는 대체수단으로 클로피도그렐을 내세웠다. 한편 가이드라인은 급성관상동맥증후군 환자에게 장기간 P2Y12 수용체 억제제의 사용을 권고하면서, 경피적관상동맥중재술(PCI) 환자에게는 신규 약제인 프라수그렐과 티카그렐러를 앞세웠다.

이상돈 기자  sdlee@monews.co.kr

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