미국심장협회(AHA)·미국뇌졸중협회(ASA)·미국심장학회(ACC)는 지난 2011년 뇌졸중의 기저병태인 경동맥질환의 진단 및 치료에 대한 가이드라인을 발표했다. 국제뇌졸중학술대회(International Stroke Conference)에 맞춰 발표된 이 가이드라인은 뇌졸중의 주요 원인인 경동맥의 죽상경화증과 이로 인한 경동맥협착증의 전반적인 관리에 대한 권고안을 담고 있다.

경동맥은 심혈관사건에서 관상동맥만큼이나 중요한 부분이다. 관상동맥이 심장에 산소를 공급하는 중요한 경로라면, 뇌에서는 경동맥이 이를 담당하기 때문이다. 가이드라인은 대동맥에서 뇌 전·후부로 연결돼 뇌조직과 안면조직에 혈액을 전달하는 경동맥 및 척추동맥의 질환을 모두 포괄하고 있다. 경동맥질환 역시 협착증이 대표적이다. 경동맥의 죽상경화는 관상동맥과 비슷한 기전으로 알려져 있다.

관상동맥질환과 마찬가지로 경동맥의 죽상경화증을 시발점으로 경동맥협착증을 거쳐 궁극적인 임상결과인 저혈류 뇌경색이나 색전성 뇌졸중을 유발하게 된다. 혈관벽에 플라크가 축적돼 협착이 진행되면 혈류를 저해하게 되는데 이것이 저혈류 뇌경색으로 이어진다. 또 경동맥의 플라크가 파열될 경우 혈전이 발생하고, 이것이 혈류를 흘러가 뇌혈관을 막아버리면 색전성 뇌졸중으로 치닫게된다. 따라서 경동맥질환은 죽상경화증 - 경동맥협착증 - 뇌졸중으로 이어지는 고리의 전반부에서 환자의 생명을 좌우하는 주요 요인이다. 경동맥에서 죽상경화증이라는 기저병태를 조기에 파악하고 치료하는 것이 뇌졸중을 비롯한 심혈관사건의 예방에 중요한 위치를 차지하는 이유다.

AHA·ASA·ACC 경동맥질환 가이드라인은 이 같이 죽상경화증 위험이 있는 환자에서 경동맥협착증을 조기에 찾아내 뇌졸중을 사전에 차단하기 위한 전략을 소개하고 있다. 가이드라인은 관상동맥질환과 같이 경동맥질환의 선별검사 및 진단과 더불어 기존 약물치료와 외과적 수술법에 더해 새로이 조명받고 있는 스텐트술까지 3가지 치료전략에 대해 권고안과 함께 그 근거를 제공하고 있다.

무증상 환자에서 경동맥협착증 선별검사에 대한 권고와 점차 영역을 확대하고 있는 경동맥스텐트술에 대한 내용이 주목해야 할 부분이다. 가이드라인은 죽상경화증의 위험도가 높지 않은 무증상 환자에서까지 일반적인 선별검사를 하는 것은 혜택을 기대할 수 없다는 입장과 함께, 경동맥스텐트술을 경동맥내막절제술을 대체할 수 있는 선택으로 권고했다. 특히 이번 가이드라인의 진단 및 치료에 대한 권고내용은 앞서 발표한 AHA와 ASA의 뇌졸중 가이드라인 중 경동맥협착증 치료 권고안과 상당 부분 일치한다.

가이드라인은 겉으로 드러나는 증상을 통해 경동맥협착증의 유무와 정도를 파악하기 힘든 경우(무증상 환자)의 진단법으로 듀플렉스초음파 검사를 권고했다. 하지만 선별검사와 진단의 전반적인 적용에는 부정적인 견해를 피력했다. 무증상 환자에서 경동맥협착증 진단검사는 경동맥 잡음과 같이 뚜렷한 연관인자가 있거나 위험인자의 발현 등 죽상경화증 위험이 높은 환자들에서 혜택을 기대할 수 있다고 밝혔다.
반면 죽상경화증의 임상증상이나 위험인자가 없는 경우에는 선별검사의 필요성을 부정했다. 이는 AHA와 ASA가 공동발표한 뇌졸중 1차예방 가이드라인의 권고안과도 일치한다.

▶ AHA·ASA·ACC 경동맥질환 가이드라인
- 경동맥협착증이 의심되는 무증상 환자에서 혈류역학적으로 중대한 경동맥협착증 여부를 파악하기 위한 첫 진단검사로는 듀플렉스초음파(duplex ultrasonography)가 고려돼야 한다(Class I, Level A).
- 경동맥 잡음(carotid bruit)이 있는 무증상 환자에서 경동맥협착증 진단을 위해 듀플렉스초음파를 사용하는 것이 타당하다. 이전에 혈관내강이 50% 이상 협착된 경험이 있는 죽상경화증 환자의 경우, 질환의 진행이나 퇴행 및 치료반응 등을 평가하기 위해 매년 정기적으로 듀플렉스초음파 검사를 진행하는 것이 타당하다(IIa, C).
- 증상성 말초동맥질환(PAD), 관상동맥질환(CAD), 동맥경화성 동맥류 환자의 경우에도 경동맥협착증 판단을 위한 듀플렉스초음파 검사를 고려해볼 수 있다. 하지만 이들의 경우 허혈증상 예방을 목적으로 한 약물치료의 적응증 대상이기 때문에 경동맥 잡음이 동반되지 않는 환자에서 추가적으로 경동맥질환 여부를 파악하는 것이 임상결과에 어떤 영향을 미치는 지에 대해서는 아직 명확하지 않다. 죽상경화증의 임상적 증거는 없으나 고혈압, 고지혈증, 흡연, 60세 이전 죽상경화증 발생 가족력, 허혈성 뇌졸중 가족력 가운데 2개 이상의 위험인자가 있는 경우에는 경동맥협착증 파악을 위한 듀플렉스초음파를 고려해볼 수도 있다(IIb, C).
- 죽상경화증의 임상적 소견(증상)이나 위험인자가 없는 무증상 환자의 경우에는 경동맥협착증 파악을 위한 일반적인 선별검사는 권고되지 않는다(III, C). 뇌종양, 가족성이나 퇴행성 중추 또는 운동뉴런장애, 감염이나 염증으로 인한 뇌손상, 간질 등 국소뇌허혈과 관련되지 않은 신경·정신장애 환자에서는 경동맥협착에 대한 일반적인 위험도 평가가 권고되지 않는다(III, C). 죽상경화성 경동맥질환의 위험인자가 없는 환자에 대해 일반적인 경동맥 영상검사가 권고되지 않는다(III, C).

▶ AHA·ASA 뇌졸중 가이드라인 권고안
앞서 발표된 AHA·ASA의 뇌졸중 1차예방 가이드라인은 “무증상 경동맥협착증 환자의 경우 뇌졸중 위험인자에 대한 선별검사와 함께 생활요법과 약물치료 등의 관리가 이뤄져야 한다(I, C)”는 입장인 반면 “협착증 여부에 대한 전반적인 선별검사는 권고되지 않는다(III, B)”고 밝혔다

경동맥질환 관리의 주목적은 뇌졸중 예방을 위한 죽상경화증과 이로 인한 경동맥협착증의 조절에 있는 만큼, 위험인자인 고혈압·고지혈증·고혈당·혈전 등을 치료하는 데 전략이 집중되는 것은 당연하다. 이 때문에 경동맥질환 약물치료 전략은 뇌졸중 1·2차예방과 맥을 같이한다. 다만 경동맥질환의 항혈전요법에서 특정한 적응증이 있는 경우를 제외하고는 아스피린, 클로피도그렐, 티클로피딘 등의 항혈소판제가 항응고제보다 선호된다는 것이 특징이다.

◇ 고혈압
- 고혈압을 동반한 무증상 경동맥질환 환자에서 혈압 140/90mmHg를 목표로 하는 항고혈압 치료가 권고된다(I, A).
- 초급성기를 제외하고, 고혈압을 동반한 증상성 경동맥질환 환자에서 항고혈압 치료가 적응증으로 고려될 수 있다(IIa, C).

◇ 고지혈증
- 모든 경동맥질환 환자들에게는 LDL-C 100mg/dL 미만을 목표로 하는 스타틴 요법이 권고된다(I, B).
- 허혈성 뇌졸중을 겪은 경동맥질환 환자에게는 LDL-C 70mg/dL 미만을 목표로 하는 스타틴 요법이 타당하다(IIa, B).
- 스타틴 치료에도 불구하고 목표치가 달성되지 않거나 스타틴 사용이 힘든 경우에는 효과가 입증된 여타 약제(담즙산격리제 또는 나이아신)를 추가해 치료를 강화한다(IIa, B).

◇ 당뇨병
- 당뇨병을 동반한 경동맥질환 환자들의 경우, 식이조절·운동·혈당강하제 요법 등을 통해 혜택을 볼 수 있다. 반면, 당화혈색소(A1C) 7% 보다 적극적으로 공략하는 집중 혈당강하 전략의 혜택은 아직 명확하지 않다(IIa, A).
- 당뇨병을 동반한 경동맥질환 환자에서 허혈성 뇌졸중과 여타 허혈성 심혈관사건 위험을 줄이기 위해 LDL-C 70mg/dL 선까지 조절하는 지질전략이 타당하다(IIa, B).

◇ 항혈전요법
- 무증상 환자에서 뇌졸중 예방에 대한 혜택이 아직 명확하지 않을지라도, 경동맥 죽상경화증 환자에게는 심근경색증과 여타 심혈관사건 예방을 목적으로 아스피린 1일 75~325mg의 항혈소판요법이 권고된다(I, A).
- 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작(TIA)을 겪은 경동맥질환 환자에게는 아스피린(1일 75~325mg), 클로피도그렐(1일 75mg), 또는 아스피린과 서방형 디피리다몰의 병용이 권고된다. 이들 환자에서 항혈소판제의 선택은 규제당국의 가이드라인, 위험인자 프로파일, 비용, 내약성, 여타 임상특성 등을 고려해 개별적인 접근이 요구된다(I, B).
- 허혈성 증상이 있는 경동맥 죽상경화증 환자에게는 (섬유소 생성을 억제하는)항응고제보다는 (혈소판 응집을 억제하는)항혈소판제가 권고된다(I, B). 허혈증상이 없는 경우에도 항혈소판제가 선호된다(I, C).
- 경동맥 죽상경화증 이외에도 심방세동, 인공심장판막 등 항응고제 적응증이 있는 경우에는 와파린과 같은 비타민K길항제 투여를 통해 색전성 허혈사건 예방의 혜택을 볼 수도 있다(IIa, C).
- 출혈 이외에 알레르기 등으로 인해 아스피린에 금기사항이 있는 경동맥 죽상경화증 환자에게는 클로피도그렐(1일 75mg) 또는 티클로피딘(1일 2회 250mg)으로 대체하는 것이 타당하다(IIa, C).

경동맥질환에서 외과적 수술과 스텐트 시술의 적용은 점차 관상동맥질환과 같은 양상으로 변화해가고 있는 모습이다. 가이드라인은 일정 조건 하의 경동맥질환 환자에서 내막절제술 위험부담이 있는 경우에 스텐트술로 대체할 수 있다고 권고했다. 경동맥질환의 치료에 있어 약물요법과 외과적 수술에 이어 중재술이라는 3번째 선택이 전반적으로 지지를 받고있는 형국이다.

▶ AHA·ASA·ACC 경동맥질환 가이드라인
- 증상성 경동맥질환 환자에서 비침습적 영상을 통해 확인된 내경동맥의 협착이 70% 이상(I, A), 카테터 조영술 상 협착이 50% 이상(I, B)에 달하고 수술과 관련한 뇌졸중 및 사망 위험 예상률이 6% 미만인 경우에는 경동맥내막절제술을 적용해야 한다.
- 증상성 경동맥질환 환자에서 비침습적 영상을 통해 확인된 내경동맥의 협착이 70% 이상, 카테터 조영술 상 협착이 50% 이상인 경우, 중재술로 인한 합병증 위험이 평균 이하이고 시술과 관련한 뇌졸중 및 사망 위험 예상률이 6% 미만인 경우에 내막절제술의 대체수단으로 경동맥스텐트술을 적용할 수 있다(I, B).
- 무증상 환자의 경우, 내경동맥의 협착이 70% 이상이고 수술과 관련한 뇌졸중·심근경색증·사망 위험이 낮으면 선택이 타당하다(IIa, A).
- 노령에 특히 동맥 병리해부학적 소견 상 중재술이 부적합한 경우에는 재형성술 중 경동맥내막절제술이 스텐트술에 비해 선호된다(IIa, B).
- 경동맥 해부학적 소견 상 수술이 부적합할 경우에는 내막절제술에 비해 스텐트술의 선택이 타당하다(IIa, B).
- 조영술 상 협착이 최소 60%, 도플러초음파에서는 70%에 해당하는 무증상 경동맥협착증 환자에서 예방적 경동맥스텐트술을 고려해볼 수도 있다. 하지만, 이들 환자에서 약물요법과 비교해 스텐트술의 효과는 명확히 확립돼 있지않다(IIb, B).
- 특별한 경우를 제외하고는 경동맥 내강이 50% 미만으로 협착된 환자에서는 내막절제술이나 스텐트술이 권고되지 않는다(III, A).
- 만성폐색병변의 경동맥에는 재형성술이 권고되지 않는다(III, C).

▶ AHA·ASA 뇌졸중 가이드라인 권고안
AHA·ASA 뇌졸중 일차예방 가이드라인에 따르면, 조영술 상 경동맥 협착이 최소 60%, 도플러초음파에서 70%에 해당하는 선택된 무증상 경동맥협착증 환자에서 수술로 인한 이환률과 사망률 위험이 3% 미만일 경우 예방적 경동맥내막절제술이 유용하다(IIa, A). 가이드라인은 “조영술 상 협착이 60%, 도플러초음파 상 70%, CT조영술 상 80% 이상일 경우 예방적 경동맥스텐트술을 고려해볼 수도 있다(IIb, B)”고 덧붙였다. 반면 “외과적 수술의 위험이 높은 무증상 환자에서 내막절제술과 비교해 스텐트술의 유용성은 아직 명확하지 않다(IIb, C)”고 밝히고 있다.

▶ 내막절제술과 스텐트술 환자의 관리
- 경동맥내막절제술 전에 아스피린(1일 81~325mg) 요법이 권고되며 수술 후에도 지속적인 투여가 요구된다(I, A).
- 경동맥내막절제술 이후에는 허혈성 심혈관사건 예방을 목적으로 아스피린(1일 75~325mg), 클로피도그렐(1일 75mg), 또는 저용량 아스피린과 서방형 디피리다몰을 장기간 투여해야 한다(I, B).
- 경동맥내막절제술을 전후해 혈압조절을 위한 항고혈압제의 투여가 권고된다(I, C).
- 경동맥내막절제술 환자에게는 허혈성사건 예방을 위해 혈청 지질수치에 관계 없이 스타틴 요법을 통한 지질조절 전략을 적용하는 것이 타당하다(I,B).
- 스텐트술 전과 시술 후 최소 30일 간은 아스피린(1일 81~325mg)과 클로피도그렐(1일 75mg)의 이중항혈소판요법이 권고된다. 클로피도그렐에 내약성이 없는 경우에는 티클로피딘(1일 2회 250mg)으로 대체할 수 있다(I, C).
- 스텐트술을 전후해 혈압조절을 위한 항고혈압제의 투여가 요구된다(I, C).

이상돈 기자  sdlee@monews.co.kr

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