다제요법으로도 혈압이 조절되지 않는 고혈압 환자들에 대한 대책이 시급하다는 지적이다. 실제로 저항성 고혈압 환자들은 심혈관질환 위험이 높으며, 많은 약물을 복용해야 하는 부담 등으로 상당수가 정신적·육체적 고통에 시달리고 있는 것으로 나타났다.

미국고혈압학회(ASH)와 유럽고혈압학회(ESH)가 지난 2011년 발표한 고혈압 환자에 대한 설문결과에 따르면, 저항성 고혈압 환자의 대다수가 복용해야 하는 항고혈압제의 수가 늘어날수록 우려를 느껴, 보다 수월한 방법의 새로운 치료선택을 원하고 있었다.

저항성 고혈압은 계열이 다른 3가지 또는 그 이상의 항고혈압제를 최적용량으로 복용함에도 불구하고 혈압 목표치에 도달하지 못하는 경우로, 전체 고혈압 환자 가운데 20~30% 정도를 차지하는 것으로 추정되고 있다.

이 같이 고혈압의 치료를 어렵게 하는 요인으로는 높은 수축기혈압, 고령, 비만, 고염분 식이, NSAIDs 등 여타 약물과의 상호작용, 당뇨병과 같은 동반질환 등 다양한 변수가 작용하기 때문에 정확한 진단과 치료가 더욱 힘들어진다. 혈압이 제대로 조절되지 않는 만큼, 심혈관질환 위험이 높아지는 것은 당연하다.

실제로 전세계 4500명 이상의 고혈압 환자들을 대상으로 한 ASH·ESH의 조사에서 저항성 고혈압 환자들은 다른 고혈압 환자들과 비교해 보다 심각한 질환발생 위험에 직면해 있는 것으로 나타났다. 저항성 고혈압 환자들은 제2형 당뇨병(22% 대 15%), 심장질환(30% 대 11%), 비만(34% 대 27%) 등 치명적인 결과를 초래할 수 있는 질환에 보다 취약했다.

또한 이들은 하루 평균 4개의 처방 항고혈압제를 복용하고, 고혈압 이환기간도 9년 이상으로 상대적으로 장기간 높은 혈압에 노출돼 왔던 것으로 확인됐다. 이들은 많은 약물복용으로 인해 치료에 부담을 느껴 혈압조절을 위한 새로운 선택을 원하고 있었다. 저항성 고혈압 환자 가운데 75%가 4개 이상의 다제요법에 우려를 표했으며, 84%는 보다 수월한 방법으로 혈압을 조절할 수 있으면 좋겠다고 답했다. 특히, 대다수(75%)가 보다 적은 수의 약물로 혈압을 조절할 수 있다면 삶의 질 개선에 큰 도움이 될 것이라며 기대를 밝혔다.

이처럼 상대적으로 높은 심혈관질환 위험과 치료의 부담은 환자들의 일상생활에 심각한 영향을 미치는 것으로 드러났다. 고혈압으로 인해 뇌졸중 위험을 우려하는 저항성 고혈압 환자들은 60%에 달했으며, 절반 이상(53%)이 조기사망을 걱정하고 있었다. 이로 인해 정신적, 육체적 고통을 받고 있다는 응답은 각각 80%와 87%에 달했다. 고혈압 분야의 세계적 석학인 Suzanne Oparil 교수(미국 알라바마의대, 전 ASH 회장)는 “이번 결과는 저항성 고혈압의 심각성을 여실히 보여주고 있다”며 “보다 새롭고 효과적인 치료전략을 통해 전반적인 치료 성공률을 높여야 할 것”이라고 말했다.

열등저항성 고혈압은 적극적인 항고혈압제 치료를 하고 있음에도 불구하고 혈압이 제대로 조절되지 않는 병태다. 때문에 방치하면 심혈관질환 위험을 더욱 증가시킨다는 위험을 안고 있다. 반드시 적절한 진단과 치료가 이뤄져야 한다. 하지만, 고혈압 환자들에서 혈압조절의 내성이 발생하는 데는 여러 가지 요인들이 원인으로 작용할 수 있기 때문에 저항성 고혈압의 정확한 진단에 어려움이 있다. 원인을 정확히 파악해야만 궁극적인 저항성 고혈압의 극복도 가능해지는 만큼, 병태를 정확히 이해하는 것이 중요하다.

저항성 고혈압의 진단·치료에 관해서는 미국심장협회(AHA)가 지난 2008년에 발표한 가이드라인이 동향을 엿볼 수 있는 기회를 제공한다. AHA는 이 가이드라인을 통해 저항성 고혈압의 조기진단과 함께 초기 병합요법의 적용 등 적극적인 치료를 강조하고 있다.

저항성 고혈압의 진단
저항성 고혈압의 폐해를 막기 위해서는 우선 이 병태를 정확하게 진단하는 것이 중요하다. AHA 가이드라인은 저항성 고혈압의 정의에 기반해 진단할 것을 주문하고 있다. AHA는 ‘3가지 또는 그 이상의 항고혈압제 치료에도 불구하고 진료실 혈압이 140/90mmHg(당뇨병이나 만성 신장질환 환자는 130/80mmHg) 이상일 경우’로 저항성 고혈압을 정의했다.

이러한 정의에 부합되는 환자들에게 혈압조절의 내성이 존재한다고 볼 수 있다는 것이다. AHA는 더불어 “진료실에서 측정되는 혈압이 목표치를 달성했으나, 이를 위해 4가지 이상의 항고혈압제가 사용되는 경우도 저항성 고혈압으로 정의할 수 있다”고 밝혔다.

저항성 고혈압의 진단은 여기서 끝나지 않는다. 거짓된(가성) 저항성 고혈압을 가려내는 과정이 필요하다. 항고혈압제 치료에도 불구하고 혈압이 제대로 조절되지 않는 데에는 여러 가지 이유가 있을 수 있다. 바로 순응도가 그 원인 중의 하나일 가능성이 높다. AHA는 “따라서 환자가 처방된 항고혈압제의 복용을 잘 지속하고 있는지를 확인해야 하며, 이에 따라 충분한 혈압강하 치료가 실천되지 않았을 경우 또는 순응도가 낮은 경우에는 가성 저항성 고혈압으로 가려낼 수 있다”고 설명했다.

정확한 혈압의 측정도 저항성 고혈압을 진단하는데 있어 필수적인 요소다. AHA는 “백의현상(white coat hypertension)과 같이 잘못된 고혈압의 진단 또는 예후 판정에 영향을 미칠 수 있는 요인들이 개입되지 않도록 하기 위해 반복적인 혈압측정이 요구된다”고 강조하는 한편 백의현상의 배제를 위해 가정 또는 24시간활동혈압의 측정도 함께 주문했다.

치료에 필요한 사전분석
저항성 고혈압은 그 원인으로 여러 가지 요인들이 다각적으로 작용한다. 이로 인해 진단과 치료가 더욱 어려워진다. AHA는 우선 저항성고혈압의 발생과 연관성을 갖는 요인들로 높은 수축기혈압, 고령, 비만, 과도한 소금섭취, 만성 신장질환, 당뇨병, 좌심실 비대, 약물과의 상호작용 등을 꼽았다. 이들 요인이 동반됐을 경우, 항고혈압제 치료에도 불구하고 혈압의 조절이 어려워진다는 것이다. 이외에도 고혈압의 이차성 원인이 되는 폐쇄성 수면 무호흡증, 원발성 알도스테론증, 갈색세포종, 쿠싱증후군 등의 동반을 확인해 명확한 진단과 적절한 치료선택이 이뤄져야 한다<표 1>.

저항성 고혈압에 영향주는 약물
AHA는 “일부 약물들이 혈압의 증가와 함께 혈압치료에 대한 저항성을 야기할 수 있다”고 밝혔다. 혈압조절을 어렵게 하는 가장 일반적인 약물로는 NSAIDs를 꼽았다. 이외에도 비마약성 진통제, 교감신경흥분제, 각성제, 알코올, 경구 피임제, 사이클로스포린, 에리스로포이틴 등의 약물과 함께 감초, 마황 등의 천연약제도 혈압조절에 영향을 줄 수 있는 변수로 언급됐다<표 2>.

한편, 가이드라인은 이들 약물이 대부분의 환자에서 혈압강하를 저해하는 부작용이 미미하거나 전혀 영향을 미치지 않을 수도 있지만 일부 환자들에서 혈압상승의 부작용이 나타날 수 있다고 설명했다.

치료
고혈압과 관련한 여러 위험인자, 고혈압의 2차성 원인, 여타 약제의 사용 등이 저항성 고혈압에 영향을 미칠 수 있다. 이들을 면밀히 파악해 적절한 치료가 이뤄져야 한다는 것이 가이드라인의 핵심 가운데 하나다. AHA는 더불어 저항성 고혈압과 깊은 연관성을 맺고 있는 생활습관의 개선을 주문했다. 비만은 고혈압의 원인이 될 뿐 아니라 혈압조절을 어렵게 하는 요인이기도 하다. AHA는 과다체중 또는 비만인 저항성 고혈압 환자에서 체중조절의 중요성을 강조하는 한편, 이를 위해 매일 최소 30분 정도의 적절한 운동을 권장했다.

과도한 소금섭취 역시 혈압을 상승시키고 항고혈압제 효과를 저해한다. AHA의 설명에 따르면, 일반적인 고혈압 환자에서 소금섭취량을 줄이는 식이요법을 통해 혈압을 5~10/2~6mmHg까지 강하시킬 수도 있다. AHA는 모든 저항성 고혈압 환자에게 1일 소금섭취량 100mEq 미만을 권고했다.

약물치료와 관련해서는 우선 혈압조절에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 NSAIDs와 같은 약물의 사용중단이 요구됐다. 항고혈압제 치료에서는 이뇨제의 역할이 강조됐다. AHA는 “혈압조절 내성의 원인이 부분적으로는 이뇨제의 불충분한 사용과 연관된다”며 혈압강하요법에 이뇨제를 포함시킬 것을 주문했다.

저항성 고혈압 환자들은 적극적인 치료에도 불구하고 혈압이 제대로 조절되지 않는다는 점에서 약물치료의 병용이 무엇보다 중요하다. AHA는 2제병용과 관련해 보다 효과적인 혈압조절을 위해 티아지드계 이뇨제와의 조합을 우선적인 선택으로 내세웠다. 3제요법의 경우에는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)·안지오텐신수용체차단제(ARB) + 칼슘길항제(CCB) + 티아지드계 이뇨제의 조합에 무게를 실었다.

진단·치료 알고리듬
AHA는 저항성 고혈압의 진단 및 치료과정을 알고리듬으로 구성해 로드맵을 제시하고 있다. 즉 혈압조절 내성의 확인 - 가성 저항성고혈압 걸러내기 - 식생활 위험인자 확인 및 관리 - 상호작용 약제의 중단 또는 최소화 - 이차성 고혈압 원인의 확인 및 관리 - 약물요법 - 전문의 의뢰 등의 과정을 거쳐 신속하게 치료해야 한다는 것이다.

이상돈 기자  sdlee@monews.co.kr

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