제2형 당뇨병의 원인으로 작용하는 인슐린 저항성은 지질이상, 고혈압, 비만과도 깊은 연관을 맺고 있다. 미국질병통제예방센터(CDC)의 보고에 따르면, 당뇨병 환자 중 90% 이상에서 한 가지 이상의 지질이상이 발견된다. 특히 고혈압은 제2형 당뇨병 환자에서 대혈관 및 미세혈관 합병증의 주요 위험인자로 인식되고 있다. 따라서 제2형 당뇨병 환자의 심혈관질환 사망률을 줄이기 위해서는 혈당에 더해 혈압과 지질의 조절이 필수다. 당뇨병 환자에서 혈압과 지질조절을 통해 심혈관질환을 예방할 수 있다는 사실을 입증한 사례는 ADVANCE, ONTARGET, CARDS 연구 등이 대표적이다.

ADVANCE
ADVANCE(Lancet 2007;370:829-840) 연구는 당뇨병 환자에서 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 페린도프릴과 이뇨제 인다파미드의 고정용량 병용으로 혈압을 강하시킬 경우, 치료시작 전 혈압수치에 관계 없이 주요 심혈관 및 미세혈관 합병증 위험이 감소됨을 입증했다. 연구는 세계 20개국 제2형 당뇨병 환자 1만 1140명을 대상으로 페린도프릴과 인다파미드 병용요법의 주요 심혈관 및 미세혈관 합병증 위험감소 효과를 검증했다. 6주간의 시험시작 전 투여기간에서 내약성이 유지된 환자들에게 무작위 선정 방식으로 두 약물의 병용이 실시됐으며 위약군과 비교가 이뤄졌다. 1차 종료점은 대혈관 및 미세혈관사건(심혈관질환 원인 사망, 비치명적 뇌졸중 또는 비치명적 심근경색증, 신규 또는 악화된 신장질환이나 당뇨병성 안질환)의 복합빈도를 평가했다.

평균 4.3년간 추적관찰 결과, 위약군 대비 페린도프릴 병용군의 혈압강하 정도는 5.6/2.2mmHg로 나타났다. 이같은 혈압강하 효과는 합병증 위험감소로 이어져, 병용군의 주요 심혈관 또는 미세혈관사건이 위약군 대비 9% 유의하게 감소했다(병용군 15.5% 대 위약군 16.8%, hazard ratio 0.91, P=0.04). 심혈관질환으로 인한 사망은 각각 3.8%와 4.6%로 페린도프릴 병용군이 상대위험도가 18% 유의하게 낮았다(P=0.03). 모든 원인으로 인한 사망 역시 병용군에서 14%의 감소효과를 확인할 수 있었다(7.3% 대 8.5%, P=0.03).

ONTARGET
ONTARGET(NEJM 2008;358:1547-1559) 연구는 심혈관질환 고위험군인 당뇨병 환자에서 안지오텐신수용체차단제(ARB) 텔미사르탄이 ACEI와 비교해 비열등(non-inferior)하면서 내약성이 우수한지, 두 약물의 병용이 각각의 단독과 비교해 우수한지(superior)를 평가했다. 55세 이상 연령대로 관상동맥질환·말초동맥질환·뇌혈관질환 또는 표적장기손상의 증거가 있는 고위험군 당뇨병 환자 2만 5620명을 대상으로 했으며, 심부전 환자는 제외됐다. 환자들은 라미프릴(10mg), 텔미사르탄(80mg), 또는 라미프릴 + 텔미사르탄(10 + 80mg)군으로 나뉘어 56개월간 치료·관찰이 진행됐다. 1차 종료점은 심혈관 원인 사망·심근경색증·뇌졸중·심부전 원인 입원의 복합빈도를 평가했다.

관찰결과 라미프릴군과 비교해 텔미사르탄군의 혈압이 0.9/0.6mmHg, 병용군은 2.4/1.4mmHg 더 감소했다. 세 그룹의 1차 종료점 빈도는 16.5% 대 16.7% 대 16.3%로 라미프릴 단독 대비 텔미사르탄 단독요법의 비열등성을 입증할 수 있었다. 심혈관 원인의 사망·심근경색증·뇌졸중에 대한 분석 역시 14.1% 대 13.9% 대 14.1%로 유의한 차이가 없었다. 라미프릴군과 비교해 텔미사르탄군의 기침(1.1% 대 4.2%, P＜0.001)과 혈관부종(0.1% 대 0.3%, P=0.01)은 낮았고, 저혈압 증상의 빈도(2.6% 대 1.7%, P<0.001)는 높았다.

CARDS
CARDS(Lancet 2004;364:685-696) 연구는 제2형 당뇨병 환자에서 스타틴을 통한 지질치료로 심혈관질환 1차예방 효과를 거둘 수 있다는 것을 처음으로 입증됐다. 연구는 LDL 콜레스테롤 수치가 높지 않은 제2형 당뇨병 환자 2838명에서 아토르바스타틴 1일 10mg 요법을 통해 주요 심혈관사건 위험을 낮출 수 있는지를 검증하는 것이 목적이었다. 환자들은 심혈관질환 병력이 없는 상태에서 40~75세 연령대로 흡연, 고혈압, 단백뇨, 망막증 중 적어도 하나의 위험인자를 갖고 있었으며 LDL-C 수치는 160mg/dL(4.14mmol/L) 미만이었다. 이 환자들을 아토르바스타틴 1일 10mg(1428명) 또는 위약군(1410명)으로 무작위 배정해 급성 관상동맥 심장질환, 관상동맥 재형성술, 뇌졸중의 첫 발생을 평가했다.

관찰결과, 아토르바스타틴의 주요 심혈관사건 위험은 위약군에 비해 37% 감소하며 유의한 효과를 나타냈다(P=0.001). 개별 종료점 역시 급성 관상동맥 심질환이 36%, 관상동맥 재형성술 31%, 뇌졸중은 48%까지 감소하며 아토르바스타틴 요법의 효과가 입증됐다(P=0.001). 사망률은 통계적으로 유의한 수치는 아니었으나 아토르바스타틴군에서 위약 대비 27% 감소하며 낮은 상대위험도를 보였다. 연구는 사전규정된 아토르바스타틴의 유효성이 충족됨에 따라 2년 시점에서 조기종료됐다.

이상돈 기자  sdlee@monews.co.kr

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