미국심장협회(AHA)·뇌졸중학회(ASA)는 지난해 3년 만에 뇌졸중 1차예방 가이드라인을 업데이트 했다. 핵심 사항은 뇌졸중 위험도 평가에 미국심장학회(ACC)·AHA 지질 가이드라인의 내용을 적용한 것으로, 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험척도를 통해 환자들의 뇌졸중 위험도를 평가하도록 했다. 이에 위험도 평가를 위한 위험인자들과 이상지질혈증, 고혈압, 심방세동, 기타 심장질환, 무증상 경동맥협착증, 편두통, 항혈소판제제 및 아스피린에 대한 권고사항에도 변화를 줬다(Stroke 2014;45:3754-3832).

ASCVD·이상지질혈증
AHA·ASA는 우선적으로 ASCVD 위험척도를 활용해 환자들의 위험도 평가를 권고했다(Class Ⅱa, Level B). 이를 통해 중재전략을 통한 혜택을 기대할 수 있는 환자들과 단일 위험인자에만 초점을 맞춰서 치료해서는 안 되는 환자군을 구분할 수 있다는 것이다. 그러면서도 환자들의 치료는 전반적인 위험 프로파일을 종합적으로 평가해야 한다고 당부했다.

이상지질혈증 관리에 대한 권고사항도 ASCVD를 기반으로 제시하고 있다. ASCVD로 평가한 결과 10년 심혈관사건 위험도가 높은 이들의 허혈성 뇌졸중 예방을 위해 생활습관개선과 스타틴 요법을 권고했다(Ⅰ, A). 스타틴 외 치료전략에 대한 권고사항도 ACC·AHA 지질 가이드라인과 같은 맥락에서 제시하고 있다.

나이아신은 저HDL-C 또는 높은 Lp(a)를 보이는 환자에게 고려할 수 있다고 제시했지만, 허혈성 뇌졸중 예방효과에 대해서는 근거가 부족하다는 단서를 달았다. 또 근육병 위험도 증가에 대한 주의도 강조했다(Ⅱb, B). 피브레이트 제제는 고중성지방혈증 환자에게 고려할 수 있지만 허혈성 뇌졸중 예방효과를 뒷받침해주는 근거는 부족하다고 부연했다(Ⅱb, C).

스타틴을 투여할 수 없는 환자에 대한 대안으로는 피브린산 유도체, 담즙산수지, 나이아신, 에제티미브 등을 고려할 수 있다고 제시했다. 하지만 이 역시 뇌졸중 예방효과에 대한 근거는 부족하다고 덧붙였다(Ⅱb, C).

추가적으로 다른 위험요소를 동반했을 경우 뇌졸중 위험도 감소를 위해 스타틴을 권고했고(Ⅰ, A), 아스피린에 대해서는 기존 ‘투여할 수 있다’에서 ‘유용하지만 ASCVD 10년 위험도가 낮은 환자에서는 효과가 불분명하다(Ⅱb, B)’로 개정했다. 스타틴 + 피브레이트 병용요법은 당뇨병 환자의 뇌졸중 위험도 감소 목적으로 권고하지 않았다(Ⅲ, B).

고혈압·당뇨병·비만
ASCVD를 위시한 지질 관련 권고사항에 큰 변화가 있었지만, 고혈압이 뇌졸중의 가장 중요한 위험인자라는 점은 변함이 없다. 이에 가이드라인에서는 80세 이상 인구에서도 혈압 강하를 통한 뇌졸중 예방효과가 입증됐다며, 주기적인 혈압 검사, 생활습관개선 및 약물요법 등 적절한 고혈압 치료를 권고했다(Ⅰ. A).

또 1차예방의 맥락에서 수축기혈압 120~139mmHg, 이완기혈압 80~89mmHg인 고혈압 전단계 환자들도 혈압 및 생활습관개선 정도를 매년 평가하도록 했고(Ⅰ. A), 자가혈압 평가도 혈압 관리율 향상전략으로 제시했다(Ⅰ. A). 목표혈압은 수축기혈압 140mmHg, 이완기혈압 90mmHg 미만으로 제시했고(Ⅰ. A) 치료전략은 환자의 특징과 약물 내인성을 평가해 개별적으로 적용할 것을 당부했다(Ⅰ. A).

당뇨병 환자의 뇌졸중 예방에서도 혈압 감소를 우선적으로 제시했다. 목표혈압은 ACC·AHA·미국질병통제예방센터(CDC)의 고혈압 가이드라인의 기준을 인용해 수축기혈압 140mmHg, 이완기혈압 90mmHg 미만으로 조절하도록 했다(Ⅰ, A). 추가적인 위험인자를 동반하고 있을 경우에는 스타틴 요법을 권고했다(Ⅰ, A).

한편 기존 가이드라인에서 당뇨병 환자에서 아스피린을 투여할 수 있다고 권고한 내용은 ‘유용하지만 ASCVD 10년 위험도가 낮은 환자에서는 효과가 불분명하다(Ⅱb, B)’는 내용으로 개정했다. 스타틴 + 피브레이트 병용요법은 당뇨병 환자의 뇌졸중 위험도 감소 효과가 명확하지 않다며 권고하지 않았다(Ⅲ, B).

추가적으로 체질랑지수(BMI) 25~29kg/㎡인 과체중, 30kg/㎡ 초과의 비만 환자에게는 혈압 감소(Ⅰ, A) 및 뇌졸중 위험도 감소(Ⅰ, B)를 위해 체중감량을 권고했다.

심방세동
심방세동 환자에서는 뇌졸중 위험도 평가도구로 CHA2DS2-VASc 척도를 제시했다는 점이 눈에 띈다. 권고사항에서는 판막성 심방세동 환자 중 CHA2DS2-VASc 2점 이상이면서 수용가능한 낮은 출혈 합병증 위험도를 보이는 이들에게는 장기간 INR 2~3의 와파린 항응고 치료를 권고했다(Ⅰ, A)<표1>.

비판막성 심방세동 환자에서도 CHA2DS2-VASc 2점 이상, 수용 가능한 낮은 출혈 합병증 위험도를 보이는 고위험군에게 경구용 항응고제 치료를 권고했다(Ⅰ). 경구용 항응고제로는 INR 2~3의 와파린(A), 다비가트란(B), 아픽사반(B), 리바록사반(B)을 제시했다<표2>.

추가적으로 비판막성 심방세동 환자 중 CHA2DS2-VASc 0점일 경우 항혈전치료를 생략할 수 있고(Ⅱa, B), CHA2DS2-VASc 1점, 출혈 합병증 위험도가 낮을 경우 항혈전치료, 항응고치료, 아스피린 치료의 제외도 고려할 수 있다(Ⅱb, C)는 단서조항을 달았다.

한편 항혈전요법은 각 환자의 두개내출혈 등 위험요소, 비용, 내인성, 환자의 선호도, 잠재적인 약물의 상호작용, 와파린에 대한 치료가능한 INR 시간 등 임상적 특징을 고려해서 시행한다. 또 65세 이상 환자의 경우에는 심전도를 통한 주기적인 심방세동 선별검사를 고려토록했다(Ⅱa, B).

아스피린·항혈소판제
아스피린 관련 권고사항은 큰 틀에서는 무증상 남성의 관상동맥사건 감소, 여성에서는 뇌졸중 감소효과가 있다고 정리했다.

세부적으로는 10년 심혈관질환 위험도가 10% 초과인 환자에서 아스피린 투여가 뇌졸중을 포함한 심혈관질환 예방에 위험 대비 혜택이 있는 것으로 나타나 투여를 고려할 수 있다(Ⅱa, A)고 권고했고, 당뇨병 환자를 포함한 여성 환자의 뇌졸중 1차예방을 위해 아스피린(1일 81mg 또는 2일 100mg)이 유용하다(Ⅱa, B)고 제시했다. 단 10년 심혈관질환 위험도가 낮은 환자, 다른 위험요소가 없는 당뇨병 환자의 뇌졸중 1차예방에는 권고하지 않았고(Ⅲ, A), 당뇨병과 무증상 말초동맥질환(ABI 0.99 이하)이 동반된 이들의 뇌졸중 예방에도 권고하지 않았다(Ⅲ, B).

또 만성 신장질환(사구체여과율 45mL/min/1.73㎡ 미만) 환자의 뇌졸중 예방에도 효과가 있지만, 사구체여과율이 30mL/min/1.73㎡ 미만인 4~5기의 중증 신장질환 환자에는 투여치 않도록 했다(Ⅱb, C).
아스피린 외 항혈소판제로는 유일하게 실로스타졸만 말초동맥질환 환자들의 뇌졸중 1차예방 전략으로 이름을 올렸다(Ⅱb, B).

기타 심장질환
판막협착증, 좌심방혈전증 등의 심장질환이 동반된 환자에서의 예방전략도 정리했다. 주된 관리전략은 항응고요법으로 우선 동박절을 포함한 판막협착증. 색전성 사건 병력 환자에게 항응고요법을 권고했고, 좌심방혈전증 환자에게도 적용가능하다(Ⅰ, B).

인공판막수술을 받은 환자에서는 위험인자가 없으면서 이엽성 인공판막 또는 단일 틸팅 판으로 대동맥 판막 치환술을 받은 환자에게 INR 2~3의 와파린과 저용량 아스피린을(Ⅰ, B), 그 외 다른 인공판막으로 판막 치환술을 받은 환자에게는 INR 2.5~3.5의 와파린과 저용량 아스피린을 권고했다(Ⅰ, B). 또 생체인공삽입물로 대동맥 또는 판막치환술을 받은 환자에게는 아스피린을(Ⅱa, B), 생체인공삽입물로 대동맥 또는 판막치환술을 받은 후 3개월 째에는 INR 2~3의 와파린 투여를 고려할 수 있다(Ⅱa, C).

이 외 심방세동, 혈전색전증 병력이 없는 심부전 환자에게는 항응고제나 항혈소판제를 권고했고(Ⅱa, A), ST분절상승 심근경색증과 무증상 좌심실벽성혈전이 있는 환자에게는 비타민 K 길항제 전략을 고려할 수 있고(Ⅱa, C), 무증상 중증 판막 협착증과 좌심실용적이 55mm 이상인 환자들에게는 항응고요법을(Ⅱb, B) 적용토록 했다. 또 중증 판막협착증, 좌심방확대, 심초음파에 음영이 있는 환자, ST분절상승 심근경색증과 전측심첨부 운동이상 상태가 동반된 환자들에게는 항응고요법을 고려할 수 있다(Ⅱb, C).

한편 좌심방 점액종, 증상성 섬유탄력종과 1cm 이상 또는 이동하는 무증상 섬유탄력종에 대해서는 수술적 중재술을 권고했다(Ⅰ, C).

무증상 경동맥 협착증
무증상 경동맥 협착증에 대한 내용도 추가됐다. 이 환자군에 대해서는 약물적 처방보다는 수술적 중재술의 적절한 기준을 제시하고 있다. 단 다른 치료전략과의 효과평가에 대해서는 제한적인 근거만 있다는 점을 덧붙였다.

우선 약물요법으로는 아스피린과 스타틴의 1일 1회 처방을 주문했고, 치료가능한 뇌졸중 위험요소들에 대한 관찰과 적절한 의학적 치료 및 생활습관개선을 권고했다(Ⅰ, C). 또 경동맥내막절제술(CEA) 시행 환자들에게도 수술 전후 금기사항이 없는 한 아스피린을 적용토록 했다(Ⅰ, C).

무증상 환자면서 경동맥 내막의 협착이 70% 초과인 환자들 중 뇌졸중, 심근경색증, 사망 위험도가 3% 미만인 이들에게는 CEA를 제시했다(Ⅱa, A). 예방적인 경동맥 조영술 및 스텐트(CAS) 시술은 무증상 경동맥 협착증(조영술 결과 60% 이상, 도플러 초음파 결과 70% 이상) 환자에서 고려하도록 했다(Ⅱb, B).
단 합병증 위험도가 높은 무증상 환자들에 대한 CEA 또는 CAS로 경동맥 재관류술에의 효과에 대한 자료는 명확하지 않다(Ⅱb, B)고 덧붙였다.

한편 죽상동맥경화성 협착 50% 초과인 환자에서 질환의 진행정도와 치료적 중재술의 반응을 파악하기 위한 연간 반복적인 듀플렉스 초음파검사는 고려할 수 있지만(Ⅱa, C), 무증상 경동맥 협착증 위험도가 낮은 환자에 대한 선별검사는 권고하지 않았다(Ⅲ, C).

생활습관개선·기타 권고사항
뇌졸중 1차예방 가이드라인인 만큼 식습관, 운동 등 생활습관개선도 높은 비중으로 강조하고 있다. 식습관은 혈압 강하에 초점을 맞춰 미국식이가이드라인(US Dietary Guideline)에서 권고하는 수준의 염분 섭취 감소 및 칼륨 섭취 증가를 권고했고(Ⅰ, A), 과일, 야채, 저지방을 중심으로 하고 포화 지방 섭취의 감소를 강조하는 DASH 식단도 같은 등급으로 권고했다(Ⅰ, A). 특히 혈압 강하를 위한 식단이 칼륨의 증가로 이어져 궁극적으로 뇌졸중 위험도 감소를 기대할 수 있다(Ⅱa, B)고 덧붙였다.

이와 함께 육체활동이 뇌졸중 위험도를 감소시킬 수 있다는 점을 강조하며 건강한 성인들은 최소 1주에 3~4일, 1일당 40분 이상의 중간 강도 또는 고강도 유산소 활동을 하도록 했다(Ⅰ, B).

이와 함께 가이드라인에서는 흔하게 나타나는 편두통, 염증·감염에 대한 내용도 정리해서 제시했다. 편두통 권고사항은 여성을 중심으로 하고 있다. 전조(aura)가 있는 편두통 여성환자는 반드시 금연을 해야하고(Ⅰ, B), 편두통 빈도감소를 위한 치료는 뇌졸중 위험도 감소를 위한 전략으로 고려할 수 있다(Ⅱb, C).

염증에서는 우선적으로 류마티스관절염 및 루푸스 등 만성 염증성 질환이 뇌졸중 위험도를 높인다는 점을 강조했다(Ⅰ, B). 이에 심혈관질환이 없는 환자의 고민감성-C반응성단맥질(hs-CRP), 리포프로틴 관련 포스폴리파제 A2 등 염증 마커의 평가는 뇌졸중 위험도 평가를 위해 고려할 수 있다. 단 임상에서의 정기적인 사용에 대해서는 근거가 명확치 않다(Ⅱb, B). 그럼에도 hs-CRP가 2mg/dL 초과인 환자에 대한 스타틴 요법은 뇌졸중 위험도 감소를 위해 고려할 수 있다(Ⅱb, B)고 덧붙였다.

한편 인플루엔자 백신접종은 뇌졸중 위험도가 높은 환자의 위험도 감소에 효과적(Ⅱa, B)이라고 말했지만, 만성 감염에 대한 항생제 치료는 뇌졸중 예방으로 이어지지 않는다(Ⅲ, A)고 정리했다.

임세형 기자  shlim@monews.co.kr

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