미국심장협회(AHA)는 지난 2011년 ‘여성 심혈관질환 예방 가이드라인’의 업데이트판을 발표했다. “임상현장에서 여성 환자들을 대상으로 한 차별화된 진료가 여전히 어려움을 겪고 있다”는 것이 개정의 주된 이유다. Circulation 2011;123:1243-1262에 게재된 가이드라인은 임상현장에서 확인되는 성별에 따른 질환 유병특성을 보다 구체화 하고, 이를 근거로 효과적인 심혈관질환 예방전략을 제공하고 있다. 여성의 심혈관질환이 어떤 양태로 발생하고, 이를 막는 데 장애물이 무엇인지를 파악해 진료현장에서 대응할 수 있도록 한 것이다.

우선, 가이드라인은 기존 ‘Framingham Global Risk(FGR)’과 같은 전체 위험도 평가모델에서 여성의 심혈관질환 위험이 실제와 달리 낮게 평가되고 있다는 점을 지적했다. 이에 대한 대책으로는 위험도 분류 시 고위험군의 경계치를 기존에 비해 낮게 조정해 저평가된 결과를 상쇄할 수 있도록 했다.
또 여성의 경우 자간전증 등 임신 합병증이 있는 경우 심혈관질환 위험이 증가한다는 데 근거해 자간전증, 임신 당뇨병, 임신 고혈압 등 주요 합병증을 여성 심혈관질환의 위험인자로 언급했다. 여성에서 남성에 비해 뇌졸중 이환율이 높은 것도 이미 일련의 연구를 통해 보고돼 왔다. 때문에 가이드라인은 관상동맥질환의 10년 내 발생 위험 예측평가에 뇌졸중을 포함시켜 전반적인 심혈관질환으로 확대했다.

“임신 합병증에 주의 기울여야”
여성 심혈관질환의 위험인자는 2007년과 비교해 변화가 있었다. 이전 판에서는 언급되지 않았던 자가면역질환이나 임신 관련 합병증이 추가됐다. 가이드라인은 루푸스 또는 류마티스관절염 등의 전신 교원질-혈관성 자가면역질환(systemic autoimmune collagen-vascular disease)과 자간전증·임신성 당뇨병·임신성 고혈압 등의 합병증 기왕력을 위험군 분류에 기준이 되는 위험인자로 포함시켰다. 이들 질환을 갖고 있는 여성들은 심혈관질환 위험군으로 판단할 수 있다.

특히 가이드라인은 “메타분석 결과, 자간전증 환자에서 임신 후 5~15년 사이에 심근경색증·뇌졸중·정맥혈전색전증 등의 위험이 2배가량 증가하는 것으로 나타났다(BMJ 2007;335:974)”며 “여성 심혈관질환 위험의 초기 표지자가 될 수 있을 것”이라고 밝혔다. 이에 따라 “여성 환자를 진료하는 의사들의 경우, 임신 당뇨병·자간전증·조산 등 임신과 관련한 합병증 병력에 주의를 기울여야 한다”고 주문했다.

여성 심방세동 관리에 NOAC 권고
한편 여성의 심혈관질환 위험인자는 성별과 관련된 질환이나 병태를 제외하고는 남성과 거의 일치한다. 하지만 심근경색증보다는 뇌졸중 위험이 높기 때문에 위험인자 관리에 있어서는 다소간의 차별화가 요구된다. 이에 따라 가이드라인은 뇌졸중의 주요 위험인자 중 하나인 심방세동과 관련해 여성에서 어떻게 관리해야 하는지에 대한 권고안을 처음으로 제시하고 있다. 와파린을 중심으로 아스피린과 신규 경구 항응고제(NOAC) 다비가트란이 대체수단으로 권고됐다.

가이드라인에 따르면, 남성과 비교해 여성에서 매년 5만 5000건 이상의 뇌졸중이 더 발생하는 것으로 알려져 있다. 가이드라인은 이를 감안해 뇌졸중 예방전략에 큰 비중을 두고 있다. 뇌졸중 위험에 큰 영향을 미치는 위험인자 중 하나는 심방세동이다. 심방세동은 허혈 뇌졸중 위험을 4~5배까지 증가시키며, 전체 허혈 뇌졸중의 15~20%가 심방세동 환자에서 발생한다는 것이 가이드라인의 설명이다.

특히 항응고제 치료가 제대로 이뤄지지 않을 경우 뇌졸중 재발위험이 2배로 증가한다. 이에 따라 가이드라인은 여성 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방전략을 별도 권고했다. 가장 주목되는 것은 여성 심방세동 환자의 뇌졸중 예방전략에 다비가트란이 와파린을 대신할 수 있는 선택으로 권고된 것이다.

가이드라인은 “발작성(paroxysmal)·영구성(permanent) 심방세동 환자와 뇌졸중 또는 전신 색전증 위험인자를 갖고 있는 환자에서 뇌졸중과 전신 혈전색전증의 예방에 있어 와파린을 대체할 수 있는 전략으로 다비가트란이 유용하다(Class I, Level B)”고 밝혔다. 와파린은 뇌졸중 위험이 높은 경우 만성 또는 발작성 심방세동 환자에게 사용하도록 권고됐다(I, A). 아스피린(75~325mg)도 와파린에 금기사항이 있거나 뇌졸중 위험이 낮은 심방세동 환자에게 뇌졸중 예방전략으로 권고됐다(I, A).

고혈당, A1C 7% 미만 조절 권고등급 완화
가이드라인은 “당뇨병을 앓고 있는 여성에서 중대한 저혈당증의 위험만 없다면 당화혈색소(A1C) 7% 미만을 목표로 하는 생활요법과 약물치료가 유용할 수 있다”고 Class IIa 등급으로 권고했다. 이는 Class I 등급으로 “7% 미만 조절을 위한 생활요법과 약물치료가 반드시 이뤄져야 한다(should be used)”고 했던 2007년 권고에서 한발 물러선 모습이다. 반면 근거수준(Level of Evidence)은 C에서 B로 향상시킨 것을 보면 ACCORD, ADVANCE, INVEST, Steno-2, VADT 등 다양한 연구결과가 고려된 것으로 보인다.

지질, CRP 근거해 스타틴 권고
한편 가이드라인은 “관상동맥질환 위험도가 10%를 넘는 60세 초과 여성에서 생활습관 교정 후 고감도 C-반응성 단백질(hsCRP) 수치가 2mg/L을 넘고 급성 염증 진행이 없으면 스타틴 치료가 유용할 수도 있다”며 Class IIb 등급으로 권고했다. 이는 LDL 콜레스테롤에 관계 없이, 즉 수치가 낮더라도 hsCRP에 근거해 스타틴 선택을 고려할 수 있다는 의미다. JUPITER 연구결과에 기반해 결정된 적응증을 반영한 것으로 보인다. 가이드라인은 여성에서 심혈관질환 위험도 평가에 CRP를 권고하지는 않았으나, 스타틴 요법에서 이 지표의 역할은 어느 정도 인정했다고 볼 수 있다.

생활습관 요법을 통해 달성해야 할 지질 목표치는 LDL 콜레스테롤 100mg/dL 미만, HDL 콜레스테롤 50mg/dL 초과, 중성지방 150mg/dL 미만, non-HDL 콜레스테롤(총콜레스테롤에서 HDL 콜레스테롤을 제외한 수치) 130mg/dL 미만으로 제시됐다(I, B).

고위험군에서 LDL 콜레스테롤 저하 약물요법은 관상동맥질환 환자에게 100mg/dL 미만 달성을 목표치로 권장했다(I, A). 여타 동맥경화성 심혈관질환이나 당뇨병 또는 10년내 절대 위험도가 20%를 초과하는 환자에게도 같은 권고가 이뤄졌다(I, B). 다만 “관상동맥질환을 가진 초고위험군(very high risk) 환자의 경우 70mg/dL 미만도 타당하며, 이를 위해 병용요법이 필요할 수도 있다(IIa, B)”는 설명이 추가됐다.

위험군에서 LDL 콜레스테롤 저하 약물요법은 130mg/dL 이상에 다중 위험인자가 발현되고 10년내 관상동맥질환 위험도가 10~20%인 경우에 고려하도록 했다(I, B). 특히  LDL 콜레스테롤이 160mg/dL 이상에 다중 위험인자 발현 시에는 10년 위험도가 10% 미만일지라도 LDL 콜레스테롤 저하 약물요법이 적용돼야 한다고 강조했다(I, B).

LDL 콜레스테롤이 190mg/dL 이상일 경우에는 심혈관질환이나 여타 위험인자의 유무에 관계 없이 약물요법이 유용하다는 입장이다(I, B). “고위험군 여성에서 LDL 콜레스테롤 목표치 달성 후 HDL 콜레스테롤이 낮고 non-HDL 콜레스테롤이 높은 경우에는 나이아신 또는 피브레이트 요법이 유용하다(IIa, B)”는 권고도 제시됐다.

혈압 120/80mmHg 미만이 최적 상태
가이드라인은 체중조절, 운동량 증가, 음주량 조절, 염분섭취 제한, 과일·채소·저지방 유제품 섭취 등의 생활습관 개선을 통해 혈압을 120/80mmHg 미만의 최적상태로 유지할 것을 장려했다(I, B). 약물요법이 필요한 경우는 140/90mmHg 이상 또는 만성 신장질환이나 당뇨병 환자의 경우 130/80mmHg 이상으로 잡아 2007년과 변화가 없었다(I, A).

금기사항이 있거나 특정 혈관질환으로 인해 여타 약물에 대한 적응증이 있는 경우를 제외하고는 대부분 환자에서 티아지드계 이뇨제가 항고혈압 요법에 사용돼야 한다고 권고했다(I, A). 급성관상동맥증후군(ACS) 또는 심근경색증을 겪은 심혈관질환 고위험군(high risk) 여성에서 1차치료제로는 베타차단제·안지오텐신전환효소억제제(ACEI)·안지오텐신수용체차단제(ARB)가, 목표혈압 달성에 필요한 경우 이뇨제 등의 여타 약물이 병용제로 이름을 올렸다(I, A). ACEI는 임신 시에 금기라는 점과 함께, 임신이 예상되는 여성에서 사용 시 주의가 요망됐다.

아스피린 비용효과적
“고위험군 여성의 경우, 특정 금기사항이 없다면 아스피린 요법(하루 75~325mg)이 사용돼야 한다”고 강조했다(I, A). “당뇨병 환자에서도 금기사항이 없다면 해당 약제의 선택이 타당하다(IIa, B)”고 권고했다. 고위험군에서 아스피린 내약성이 좋지 않을 경우는 클로피도그렐이 대체약물로 언급됐다(I, B).
위험군이나 건강한 여성에서는 “65세 이상으로 고혈압이 조절되고 허혈 뇌졸중과 심근경색증 예방의 혜택이 위장관 출혈과 출혈성 뇌졸중 위험을 상회할 경우에 아스피린 요법(하루 81mg, 격일 100mg)이 유용할 수 있다”고 권고됐다(IIa, B). 위험군이나 건강한 여성에서 65세 이상에는 허혈 뇌졸중과 심근경색증 모두를 타깃으로 한 반면, 그 미만의 연령대에는 허혈 뇌졸중 예방으로 권고를 제한했다(IIb, B).
아스피린의 심혈관사건 혜택이 여성에서는 뇌졸중, 남성에서는 심근경색증 예방 쪽으로 기운다는 연구결과들을 고려한 것이다. 한편, 가이드라인은 “아스피린이 65세 이상 고위험군 여성에서 심혈관질환 예방에 비용효과적인 전략”이라고 분석결과를 내놓았다.

이상돈 기자  sdlee@monews.co.kr

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