TECOS 연구가 공개됐다. DPP-4 억제제 계열의 3번째 심혈관 아웃컴 연구다. TECOS는 이전에 발표된 삭사글립틴 심혈관 아웃컴 연구인 SAVOR-TIMI 53, 알로글립틴 대상의 EXAMINE과 비교했을 때보다 대규모에 장기간으로 진행됐다는 점에서 DPP-4 억제제의 심혈관 안전성에 대한 명확한 답을 줄 수 있을 것으로 기대를 모았다.

주요 저자인 영국 옥스퍼드대학 Rury Holman 교수는 “TECOS 연구에서 시타글립틴이 심혈관 안전성 면에서 위약 대비 비열등성을 입증했다”고 발표, “시타글립틴이 추가적인 경구 약물이나 인슐린 투여가 필요한 환자들에서 심혈관 위험도 및 저혈당혈증 증가 없이 안전하게 사용할 수 있는 약물이라는 점을 뒷받침해주고 있다”고 정리했다.

1만 4000여명 최대 3년 추적관찰
TECOS 연구는 무작위·이중맹검·위약대조 연구로 2008년 12월~2012년 7월 전 세계 38개국에서 50세 이상 제2형 당뇨병 환자 1만 4735명을 모집해 진행됐다. 환자들은 당화혈색소(A1C) 6.5~8%였고 심근경색증, 관상동맥재관류술, 관상동맥 50% 이상 협착, 허혈성 뇌졸중, 경동맥 50% 이상 협착, 말초동맥질환 병력이 있었다.

연구팀은 1만 4671명을 무작위로 시타글립틴군(7332명) 또는 위약군(7339명)으로 분류했다. 환자들은 베이스라인부터 연구기간 동안 당뇨병과 심혈관 위험인자에 대한 관리를 받았다. 연구 디자인을 발표한 미국 듀크의대 Jennifer B. Green 교수는 “TECOS 연구는 실제 임상적 측면을 고려한 디자인으로(pragmatic study design)으로 혈당, 혈압, 지질을 지속적으로 관리받았다”고 부연했다.

이에 시타글립틴군과 위약군 모두 안정적인 당뇨병 및 심혈관 위험인자의 예후를 보였다. Holman 교수도 “연구에서 시타글립틴군과 위약군 간 혈당 및 심혈관 위험인자의 차이를 최대한 줄여 시타글립틴의 영향을 정확하게 평가하고자 했다”고 부연했다. 시타글립틴군의 당뇨병 유병기간은 11.6년으로 A1C는 7.2%였고 수축기혈압은 135mmHg, 이완기혈압은 77mmHg, LDL 콜레스테롤 수치는 91.2mg/dL, HDL 콜레스테롤은 43.5mg/dL, 중성지방은 166mg/dL이었다. 위약군도 비슷한 수준이었다. 이외 연령은 65세, 여성은 29%, 아시아인은 22%, BMI 30.2kg/㎡, eGFR 74.9mL/min/1.73㎡로 양군에서 유사했다.

1차 심혈관 종료점은 심혈관 사망, 비치명적 심근경색증, 비치명적 뇌졸중, 불안정 협심증으로 인한 입원의 최초 발생으로 평균 2.84년간 추적 관찰했다.  2차 심혈관 종료점은 1차 종료점의 각 인자별 발생, 치명적 및 비치명적 심근경색증, 치명적 및 비치명적 뇌졸중, 모든 원인으로 인한 사망, 심부전으로 인한 입원, 심부전 입원 또는 심혈관 사망에 대한 통합적 평가로 2.87년간 추적 관찰했다. 사망률은 3.02년으로 가장 긴 기간 동안 추적했다.

심혈관 아웃컴 비열등성 입증
52주 시점에서 1차 심혈관 종료점 발생빈도는 시타글립틴군 11.4% 대 위약군 11.6%로 위험비(hazard ratio, HR)가 0.98(0.88~1.09)로 나타났다. 위약군 대비 비열등성을 입증한 것. 심혈관사망, 비치명적 심근경색증, 비치명적 뇌졸중, 불안정 협심증으로 인한 입원율 등 세부적인 종료점 인자들은 양군에서 유사했다. 2차 심혈관 종료점 역시 시타글립틴군 10.2%, 위약군 10.2%로 나타났고 HR은 0.99였다.

모든 원인으로 인한 사망률은 시타글립틴군 7.5% 대 위약군 7.3%였으며 심혈관 사망률은 각각 5.2% 대 5%였다. 특히 심부전으로 인한 입원율은 양군 모두에서 3.1%로 같았고 HR도 1.00(0.83~1.2)이었다. 추가적으로 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관 사망률은 7.3%, 7.2%였다.

공동저자인 미국 듀크의대 Eric Peterson 교수는 “심혈관질환 병력군, 1만명 이상의 대규모, 최장 3년의 장기간 관찰로 진행됐다는 점을 고려할 때 SAVOR-TIMI 53, EXMINE까지 종합해 DPP-4 억제제의 심혈관 안전성에 대한 답을 줄 수 있을 것”이라고 기대감을 표했다. 특히 “심부전 입원율 HR이 1.00으로 나왔다는 점은 시타글립틴이 심혈관에 대한 중립적인 영향을 준다는 점을 반영한다”고 부연했다.

한편 하위그룹 분석에서 75세 이상, 아시아인, 흡연, 당뇨병 유병기간 15년 이상, 메트포르민 등이 시타글립틴군의 위험도를 높이는 것으로 나타났다. 추가적으로 중증 저혈당도 시타글립틴군 2.2% 대 위약군 1.9%로 위험도가 12% 높았지만 통계적으로 유의하지 않았다. 급성 췌장염에 대해 Holman 교수는 “발생률은 각각 0.3%대 0.2%로 차이는 크지 않았지만, 실제 발생 건수는 23건 대 12건으로 차이를 보였다”고 말했다. 단 “증가하는 경향은 보였지만 통계적인 유의성은 없었고, 췌장암은 0.1%, 0.2%로 증가하지 않았다”고 덧붙였다.

DPP-4 억제제에 이어 GLP-1 수용체 작용제의 심혈관 아웃컴 평가로 관심을 모은 ELIXA 연구도 첫선을 보였다. 급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서 릭시세나타이드의 심혈관 안전성을 평가한 것. 결과는 위약군 대비 심혈관 위험도를 높이지 않는 것으로 보고됐다. 특히 또 다른 인크레틴 기반 약물인 DPP-4 억제제의 심혈관 연구에서 부각된 심부전 관련 아웃컴에서도 중립적인 영향을 미치는 것으로 나타났다.

추가분석에서는 체중관리에도 어느 정도 효과를 보였고, 특히 저혈당증 또는 췌장손상 위험도 높이지 않았다. 연구 주요저자인 하버드의대 브리검여성병원 Marc Pfeffer 교수는 “당뇨병 약물의 심혈관 안전성에 대한 우려가 커지고 있는 가운데, 심혈관질환 위험이 높은 당뇨병 환자그룹에서 GLP-1 수용체 작용제의 심혈관 안전성을 입증한 연구라는 점에서 의미가 있다”고 말했다. 

ELIXA 연구는 49개국 782개 의료기관에서 환자를 모집한 다국가·무작위·이중맹검·위약군대조 연구로 180일 내에 ACS를 겪은 제2형 당뇨병 환자 6068명을 모집했다. 한국을 포함한 아시아 지역에서는 703명이 포함됐다. 7일간의 런인(run-in) 기간을 가졌고 릭시세나타이드군 또는 위약군으로 환자들을 분류했다. 릭시세나타이드의 용량은 1일 10㎍으로 시작해 환자의 상황에 맞게 용량을 증감했고, 최대용량은 1일 20㎍으로 설정했다. 양 환자군의 인구학적 특징은 유사했다. 평균 연령은 릭시세나타이드군 59.9세 대 위약군 60.6세, 여성 비율은 각각 30%, 아시아인의 비율도 13.3% 대 12.1%로 유사했다.

ACS 병력도 비ST분절상승 심근경색증(NSTEMI) 38.4% 대 39%, ST분절상승 심근경색증(STEMI) 44.5% 대 43.4%, 불안정 협심증도 16.9% 대 17.4%였다. 당뇨병 관련 인자들도 릭시세나타이드군과 위약군이 유사했다. 당뇨병 유병기간은 각각 9.2년 대 9.4년, 공복혈당은 149mg/dL 대 148mg/dL, 당화혈색소(A1C) 7.7% 대 7.6%, BMI 30.1kg/㎡ 대 30.2kg/㎡였다.

연구 디자인을 발표한 미국 하버드의대 브리검여성병원 Eldrin F. Lewis 교수는 “환자들은 70%가 고혈압을 동반하고 있었고 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)나 안지오텐신수용체차단제(ARB), 스타틴, 항혈소판제, 베타차단제 등을 복용하고 있었다”며 “당뇨병 약물도 인슐린, 메트포르민, 설포닐우레아, 티아졸리딘디온 등을 복용 중이었다”고 설명했다.

1차 종료점은 52주 시점의 종합적인 심혈관 아웃컴으로 심혈관사망, 비치명적 심근경색증, 비치명적 뇌졸중, 불안정 협심증으로 인한 입원을 평가했다. 2차 종료점은 1차 종료점 + 심부전 입원율, 1차 종료점 + 심부전 입원율 + 관상동맥재관류술, 108주째 알부민/크레아티닌 비율, 모든 원인으로 인한 사망으로 설정했다.

52주째 심혈관 아웃컴 평가에서 1차 종료점 발생률은 릭시세나타이드군 13.4% 대 위약군 13.2%로 양군 간에 차이가 없었다. 심혈관 아웃컴 세부분석에서 1차 종료점은 위약군 대비 위험도(hazard ratio, HR)가 1.02(0.89-1.17)였지만 1차 종료점 + 심부전 입원율은 0.97(0.85-1.10), 심부전 입원율만 평가했을 때는 0.96(0.75-1.23), 모든 원인으로 인한 사망은 0.94(0.78-1.13)로 큰 차이는 없었다.

심혈관 아웃컴 외 인자에 대한 분석에서 릭시세나타이는 위약 대비 A1C를 0.27%, 체중은 0.7kg, 수축기혈압은 0.8mmHg 감소시켰다. 중증 저혈당 증가는 보고되지 않았고 심박에도 영향이 없었다. 또 췌장염, 췌장암, 약물 관련 전신 알레르기 반응 등은 증가하지 않았다. 연구에서 가장 빈번하게 나타난 유해사건은 구토와 오심이었다.

Pfeffer 교수는 “ACS를 경험한 제2형 당뇨병 환자 중 A1C가 7.5% 이하인 이들에게 릭시세나타이드 1일 20㎍ 전략을 52주간 시행했을 때 심혈관 아웃컴은 중립적인 경향을 보였고, 체중과 수축기혈압은 소폭 감소됐으며 알부민뇨의 증가 경향도 완화됐다”고 연구결과를 정리했다. 특히 “심부전 병력이 있는 환자에서 아웃컴 발생 위험도가 증가했지만, 릭시세나타이드는 여기에 영향을 주지 않았다”며 심혈관에 중립적인 영향을 미쳤다는 점을 재차 강조했다. Lewis 교수는 “심부전 병력자에서 잠재적인 재발 위험도가 높았다”며 “특히 제2형 당뇨병 환자의 심혈관 위험도가 높다는 점을 고려할 때 중증 저혈당, 중증 유해사건도 증가시키지 않은 이번 연구결과는 릭시세나타이드의 안전한 임상적용을 뒷받침해주고 있다”고 부연했다.

한편 구토, 오심 등 위장관 관련 사건이 증가한 점에 대해 Pfeffer 교수는 “가장 안전하게 널리 처방되는 약물로 알려진 메트포르민도 5%의 환자에게는 투여하지 못하는 것으로 알려져 있다”며 임상현장에서 환자의 평가 정도로 조정할 수 있는 안전성 프로파일이라고 설명했다.

연구에서 심혈관 혜택이 나타나지 않은 부분에 대해서는 ELIXA 연구가 미국식품의약국(FDA)에서 제시한 심혈관 안전성 평가를 위해 디자인됐다는 점을 강조했다. 그는 “이번 연구가 52주간 진행됐지만 혜택을 평가하기에 비교적 단기간이라고 볼 수 있어, 이후 장기적인 관찰과 함께 추가적인 논의가 필요하다”고 말했다.

이와 함께 하위분석에서 인종, 지역에 따른 연관성은 나타나지 않았다. 하지만 여성, 65세 미만, 서양인에서는 위험도가 증가하는 경향을 보였다.

제미글립틴 단백뇨 개선효과 확인
- LG생명과학, GUARD 연구 발표

LG생명과학의 당뇨병 치료제 제미글립틴의 연구결과도 주목을 받았다. ADA 2015에서 발표된 제미글립틴 연구에서는 강력한 혈당감소 효과를 기본으로 신장보호 효과를 추가로 확인됐다. 또 RAAS 억제제를 복용하고 있는 환자에서 단백뇨 개선 효과까지 밝혀졌다.

GUARD로 명명된 이번 3상연구는 우리나라의 중등도 또는 중증 신장장애를 동반한 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 12주간 제미글립틴의 유효성 및 안전성을 평가한 무작위·이중맹검·위약대조 연구다. 중등도 또는 중증 신장장애를 동반한 19~75세의 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 당화혈색소(A1C)가 7~11%이며 이전 치료로 설포닐우레아나 인슐린을 단독 또는 병용으로 치료받은 환자와 치료를 받지 않은 환자를 주요대상으로 했다. 연구에 참여한 총 130명의 환자 중 인슐린 치료를 받는 환자는 약 63%로 인슐린 치료 비율이 높았고, 설포닐우레아를 복용하던 환자는 42% 수준이었다.

결과는 제미글립틴이 신장기능이 저하된 환자에서 저혈당 위험을 증가시키지 않으면서도 강력한 혈당감소 효과를 나타냈다. 제미글립틴 50mg을 1일 1회 12주간 투여한 결과, A1C가 위약 대비 1.20% 감소했고(p＜0.0001), 중등도 및 중증 신장장애 환자 모두에서 위약 대비 혈당감소 효과를 확인했다.

주목할 점은 단백뇨를 유효성 평가변수로 설정해 제미글립틴의 신장보호 효과를 확인한 것이다. 제미글립틴을 12주간 투여 후 소변에서 알부민/크레아티닌 비율(UACR)을 측정한 결과, 기저치 대비 위약군은 171.6mg/g 크레아티닌이 증가한 반면 제미글립틴 투약군은 338.5mg/g 크레아티닌을 감소시켜 위약 대비 단백뇨가 감소했다(p＜0.0001).

특히 하위분석을 통해 미세단백뇨 및 현성단백뇨를 가진 모든 환자에서 뚜렷한 단백뇨 개선 효과가 확인됐다. 이러한 효과는 혈당감소와 무관하게 독립적임을 입증했고, RAAS 억제제를 복용하고 있는 환자에서도 추가적인 단백뇨 개선 효과를 얻을 수 있다는 장점이 있었다.
                                                                                                                - 원종혁 기자

에페글레나타이드 최장기 작용 GLP-1 제제로 시선
- 한미약품, 월1회 투약 효과 입증

한미약품이 개발해 주목을 받고 있는 월1회 용법의 GLP-1 수용체 작용제 에페글레나타이드(efpeglenatide)가 국제학회에서 합격점을 받았다. 주요 평가변수였던 목표 당화혈색소(A1C) 도달, A1C 및 체중 감소효과를 모두 입증한 것.

ADA 2015의 최신 포스터 세션에서는 에페글레나타이드의 후기 임상결과 가운데 중간분석 내용이 먼저 공개됐다. 이번 발표는 한미가 진행 중인 퀀텀프로젝트의 일환으로 ADA 2015에서는 제출된 총 6개의 논문 중 구연발표 1개를 비롯해 4개의 포스터가 선보였다.

1개월 1회 투여전략을 평가한 연구에서는 에페글레나타이드 8mg, 12mg, 16mg이 용량별로 각각 위약군 대비 A1C, 공복혈당, 체중 감소에 유의한 혜택을 보였다. 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 무작위·이중맹검·위약대조 연구로, 209명 중 86명에 대한 중간분석 결과였다. 환자들의 평균연령은 56세, BMI는 32.1kg/㎡, 당뇨병 유병기간은 95.4개월이었으며 3개월 이상 메트포르민을 복용했지만 혈당조절이 되지 않는 이들이었다.

16주 치료 후 6주에 걸친 추적관찰 결과는 위약군과 비교해 목표 A1C 도달과 체중 감소에 있어 탁월한 효과가 나타났다. 위약군에서는 A1C가 0.3% 감소한 반면 에페글레나타이드 8mg, 12mg, 16mg을 투약한 환자군에서는 각각 1.26%, 0.81%, 1.03%가 줄었다. 또 A1C가 7% 미만에 도달한 환자비율도 위약군(22.2%)과 달리 에페글레나타이드 8mg, 12mg, 16mg을 투약한 군은 각각 73.3%, 64.3%, 73.3%로 상대적으로 높았다. 체중 역시 에페글레나타이드 용량에서 유의한 변화가 관찰됐다. 위약군(-0.866kg) 대비 에페글레나타이드 8mg, 12mg, 16mg 투약군은 각각 2.039kg, 2.271kg, 2.375kg이 감소해 일단 합격점을 받았다. 연구를 발표한 이탈리아 피사대학 Stefano Del Prato 교수는 “에페글레나타이드는 최장기간 작용하는 새로운 GLP-1 수용체 작용제로 158시간의 반감기를 가진다”며 1개월 1회 전략 연구의 배경을 밝혔다.
                                                                                                               - 원종혁 기자

릭시세나타이드 병용 인슐린 단독요법 대비 혜택
- A1C 감소 효과 더 뛰어나

인슐린 기반치료에 인크레틴 기반요법인 GLP-1 수용체 작용제를 추가하는 전략에 대한 관심도가 높았다. 인슐린만으로 혈당조절이 안되는 환자에서 용량 증량이 답이 될 수는 없다. 체중증가와 저혈당증 발생, 환자의 복약순응도에 있어서도 득보다는 실이 많기 때문. 기저 인슐린에 인크레틴 기반요법인 GLP-1 제제를 병용하는 전략이 관심받는 이유다.

ADA 2015 주요세션에서도 인슐린 기반 치료에 GLP-1 제제를 추가하는 방법이 새로이 업데이트됐다. 릭시세나타이드(제품명 릭수미아)와 관련된 여러 연구가 그 주인공. 먼저 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 인슐린 글라진(제품명 란투스)과 릭시세나타이드 고정용량 복합제인 릭실란(Lixilan)의 인슐린 글라진 단독요법 대비 효과를 비교한 연구다(169-OR. Lixilan Hypo Post Hoc)가 공개됐다. 결론은 ‘성공적’이었다. 인슐린 단독에 비해 당화혈색소(A1C) 조절부터 저혈당 발생까지 주요 위험도는 늘지 않았다.

또 다른 연구에서는 릭실란과 인슐린을 비교 투약했을 때 저혈당 발생 정도와 혈당관리 효과를 평가했다. 총 24주간 진행된 연구에서는 인슐린 치료경험이 전무한 제2형 당뇨병 환자들로 메트포르민을 투약받고 있는 323명이 타깃이 됐다. 이들은 A1C가 8.0%였으며 연령은 56.7세, 당뇨병 이환기간은 6.7년이었다.

이에 환자를 두 그룹으로 나누어 한쪽에는 릭시세나타이드와 인슐린 글라진의 복합제인 릭실란을, 나머지에는 인슐린 글라진 단독요법을 실시했다. 1일 1회 릭실란을 투약한 군은 인슐린 글라진 단독군에 비해 A1C의 감소 정도가 뛰어났다. 연구 시작 시보다 A1C 수치는 릭실란 투약군에서 1.8%, 인슐린 글라진 단독군은 1.6%가 줄었다.

또 1차 종료점에 포함됐던 A1C를 7% 미만으로 유지한 경우는 릭실란군과 인슐린 글라진 단독군 각각 84%와 78%로 릭실란 투약군의 효과가 앞섰다.
                                                                                                               - 원종혁 기자

삭사글립틴 암 위험 연관성 의혹 벗어
- SAVOR-TMI 53 분석결과
- 암 발생·사망률 차이 없어

DPP-4 억제제 삭사글립틴이 암 위험을 증가시킨다는 논란으로부터 한결 자유로워질 전망이다. ADA 2015에서 공개된 SAVOR-TMI 53 분석결과(Abstract 11-OR)에 따르면, 삭사글립틴을 복용 중인 제2형 당뇨병 환자에서 위약군 대비 암 발생·사망률이 증가하지 않았다.

발표에 나선 캐나다 토론토대학의 Lawrence A. Leiter 교수는 “심혈관계 아웃컴을 비교하는 데 초점이 맞춰진 연구지만 암에 대해서도 적정한 검증력이 있다고 본다”면서 “삭사글립틴과 위약을 복용한 환자들이 임상적으로 유의한 차이를 보이지 않았다”고 말했다.

제2형 당뇨병은 암 위험을 증가시키는 주요 위험인자로 알려져 있다. 그러나 특정 약물이 암 발생 위험에 미치는 영향은 명확히 밝혀진 바가 없었다. Leiter 교수는 “대규모 당뇨병 환자를 대상으로 혈당강하제가 암이나 관련 사망률에 미치는 영향을 조사한 무작위·대조임상은 진행된 적이 없었다”고 연구배경을 소개했다. 특히 DPP-4 억제제가 췌장암을 증가시키는지 여부는 학계의 고질적인 숙제였다는 설명.

Leiter 교수팀은 이에 대한 의문점을 해결하기 위해 SAVOR-TMI 53 연구에 포함됐던 제2형 당뇨병 환자 1만 6413명을 대상으로 암에 관한 새로운 분석을 시도했다. SAVOR-TMI 53 연구는 삭사글립틴의 대표임상격으로 심혈관계 고위험군이 주대상이다.

등록시점부터 80%에서 심혈관질환이 있었고, 나머지 20%도 여러 심혈관계 위험인자를 동반하고 있었다. 무작위 배정을 통해 삭사글립틴군(8240명) 또는 위약군(8173명)으로 나눴으며, 신장기능에 따라 삭사글립틴 5mg 또는 2.5mg을 처방했다. 연구 참여군의 평균연령은 65세로 3분의 1이 여성(33%)이었고, 당뇨병 유병기간은 평균 12년, 당화혈색소(A1C) 수치는 8.0%였다. 또한 69%는 메트포르민을, 40%는 설포닐우레아, 41%는 인슐린을 투여하고 있었다. 이번 분석에서는 흑색종, 전립선암, 피부암, 폐암, 혈액암, 간담도암, 갑상선암, 유방암, 위장관암, 요로 및 방광암, 대장암, 췌장암에 이르는 12개 암종의 발생률을 조사했다.

그 결과 평균 2.1년(중앙값)의 추적관찰 기간 중 위약군 362명(53%)과 삭사글립틴군 326명(47%)을 포함해 총 688명에서 1건 이상의 신규암이 발견됐다(hazard ratio 0.89, P=0.13). 암이 발견된 환자들은 대부분 고령 남성으로 당화혈색소(A1C) 수치와 이완기혈압, 사구체여과율(eGFR)이 유의하게 낮았다. 다변량 분석에서는 이상지질혈증을 동반하거나 현재 흡연자인 경우 암 발생 위험이 높은 것으로 나타났다.

Leiter 교수는 “연령이 증가할수록 암 발생 건수가 늘어나는 것은 당연한 결과”라면서 “삭사글립틴군에서 65세보다 어리고 당뇨병 유병기간이 5년 미만이면 암 발생률이 낮았지만, 그 수가 너무 적었기 때문에 확대해석해서는 안된다”고 경계했다. 당뇨병 유병기간만으로 암 발병을 예측하기에는 무리가 있다는 것으로, 개별 암에 대해서는 발생건수나 추적기간이 짧았다고 한계점을 인정했다.

다만 “2년 동안 1만 6000여 명에서 신규 암이 700건 가까이 발생했다는 점에서 매우 놀라웠다”며 “암이 당뇨병의 주요 합병증임을 다시 한번 입증하는 결과”임을 강조했다. 한편 해당 세션의 좌장이었던 Anthony L. McCall 교수(버지니아대학)는 “암이 새롭게 진단된 700여 명 중에는 발견되지 않았을 뿐 사전에 악성종양을 동반했을 가능성도 배제할 수 없다”는 입장을 밝혔다.
                                                                                                                - 안경진 기자

임세형 기자  shlim@monews.co.kr

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