미국심장협회(AHA)와 뇌졸중학회(ASA)는 Stroke 2014년 5월 1일 온라인판을 통해 뇌졸중 및 일과성뇌허혈발작(TIA) 재발예방 가이드라인 업데이트판을 발표했다. 가이드라인에서는 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병 등 주요 위험인자 관련 권고사항을 대폭 개정했고, 비만, 운동, 영양 등에 대한 권고사항을 통해 생활습관개선에 대한 비중을 높였다. 이와 함께 심방세동, 심근경색증, 혈전증, 두개내 죽상동맥경화증, 판막성 심질환, 항혈소판요법에 대한 새로운 권고사항을 추가했다. 수면무호흡증, 대동맥궁 죽상동맥경화증, 당뇨병 전기에 대해서도 새로운 권고사항을 제시했다.

고혈압
이번 업데이트 가이드라인에서도 고혈압 부분을 높은 비중으로 강조했다. 단 2011년 가이드라인에서는 고혈압 과거력에 상관없이 모든 뇌졸중·TIA 환자들에게 혈압관리를 권고했지만, 이번 업데이트에서는 고혈압 과거력이 없는 환자들에 대한 혈압관리의 혜택을 수축기혈압 140mmHg, 이완기혈압 90mmHg 기준으로 나눠서 제시했다.

과거력이 없을 경우 수축기혈압 140mmHg 이상 또는 이완기혈압 90mmHg 이상인 이들에게 혈압 치료를 권고했지만(Ⅰ, B). 수축기혈압 140mmHg 미만 및 이완기혈압 90mmHg 미만인 이들에 대한 치료효과는 명확하지 않다(Ⅱb, C)며 여지를 뒀다.

환자들의 혈압감소 타깃을 개별화하도록 한 부분은 동일하지만 이번 가이드라인에서는 140/90mmHg로 수치를 완화했다(Ⅱa, B). 열공성 뇌졸중 환자에 대해서는 수축기혈압 130mmHg 미만 조절도 고려할 수 있다(Ⅱb, B)고 덧붙였다.

고혈압 병력 환자에 대한 혈압관리는 동일하게 강조했고(Ⅰ, A), 약물치료 전략에서도 현재 가용한 근거가 있는 치료를 이뇨제 또는 이뇨제 + 안지오텐신전환효소억제제(Ⅰ, A)로 제시한 부분과 개별화 전략이 필요하다는 권고사항은 변함없다.

이상지질혈증
이상지질혈증 관련 권고사항은 미국심장학회(ACC)·AHA 콜레스테롤 가이드라인에 영향을 받았다. 내용에서는 뇌졸중·TIA 환자 중 죽상동맥경화증이 있고 LDL-C 수치가 100mg/dL 이상이면서 만성 심장질환이 없는 이들에게 스타틴을 활용한 고강도 지질 강하전략을 권고했다(Ⅰ, B).

하지만 2011년 가이드라인 권고사항이 ATP Ⅲ를 기반으로 타깃 LDL-C 수치를 70mg/dL으로 권고한 것에 비해 이번 가이드라인에서는, 2013 ACC·AHA 콜레스테롤 가이드라인에 따라 특정 타깃을 제시하지 않았고, LDL-C 수치가 100mg/dL 미만일 때도 근거수준은 낮지만 스타틴 치료를 권고했다(Ⅰ, C).

또 만성 심장질환 대신 죽상동맥경화성심혈관질환(ASCVD)으로 용어를 통일했고, LDL-C 100mg/dL 이상인 이들에서는 ASCVD 여부에 상관없이 스타틴 치료를 강조한 부분도 눈에 띈다(Ⅰ, B). 허혈성 뇌졸중·TIA  환자 중 다른 ASCVD가 있는 환자들의 경우에는 2013 ACC·AHA 콜레스테롤 가이드라인에 따라 식습관개선을 비롯한 생활습관개선과 함께 약물치료를 시행토록 했다(Ⅰ, A).

당뇨병
당뇨병 사전평가 부분도 약간 강한 어조로 권고했다. 2011년 가이드라인에서는 당뇨병이 동반된 뇌졸중·TIA 환자들의 혈당 및 혈압 관리는 관련 가이드라인에 따르도록 했지만, 이번 가이드라인에서는 모든 환자에 대한 적극적인 사전 검사를 권고했다.

검사방법으로는 공복혈장혈당, 당화혈색소(A1C), 경구혈당부하검사 등을 제시했고, 검사방법 선택과 시기는 임상적 판단과 급성 질환 관련 상태에 따라 시행하되 일반적으로 A1C가 뇌졸중 또는 TIA 발생 후 다른 검사방법들보다 정확한 것으로 나타나고 있다(Ⅱa, C)고 설명했다.

이와 함께 허혈성 뇌졸중 및 TIA 환자 중 당뇨병 또는 당뇨병 전기가 동반된 환자에 대해 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서도 혈당관리와 심혈관 위험요소 관리를 권고하고 있다는 점도 언급했다(Ⅰ. B).

생활습관개선 - 비만, 운동, 영양 그리고 수면무호흡증
생활습관 관련 내용에도 높은 비중을 뒀다. 2011년 가이드라인에서는 권고사항이 없었던 비만과 영양에 대한 권고사항을 추가했고, 육체활동에 대한 권고사항들도 권고수준을 상향 조정했다.

비만에 대해서는 체질량지수(BMI) 30kg/㎡ 이상일 경우로 정의했고, 이는 만성 심장질환뿐만 아니라 이상지질혈증, 고혈압, 인슐린 저항성, 당뇨병, 염증 관련 기전에 영향을 미치는 것으로 나타나고 있다는 점을 강조했다.

그러면서도 관련된 무작위 대조군 임상시험(RCT)이 거의 없고, 기대를 모았던 Look AHEAD 연구도 심혈관 예후 개선은 입증하지 못했다는 점을 언급했다. 이에 모든 뇌졸중·TIA 환자들은 BMI를 통한 비만 여부를 평가하지만(Ⅰ, C), 이로 인한 명확한 혜택은 불분명하다(Ⅱb, C)고 덧붙였다.

영양에 관련해서는 뇌졸중·TIA 환자들에 대한 영양결핍·과잉 여부를 파악할 것을 권고하는 한편(Ⅱa, C), 비타민 제제의 처방은 권고하지 않았고(Ⅲ, A), 혈압 감소를 위해 1일 나트륨 섭취량을 2.4g 미만, 나아가서는 1.5g 미만으로 제한할 수 있다고 했다(Ⅱa, C). 또 야채, 과일, 통밀, 저지방 유제품, 가금류, 생선, 올리브, 견과류 등의 비율을 높인 지중해식 식단이 저지방 식단을 대체할 수 있다는 점도 언급했다(Ⅱa, C).

수면무호흡증에 대한 내용도 새롭게 추가됐다. 가이드라인 위원회는 “수면무호흡증은 뇌혈관질환 환자들의 예후에 악영향을 미치는 것으로 나타나고 있다”며 수면무호흡증 관리의 필요성을 강조했다. 이에 권고사항에서는 뇌졸중·TIA 환자를 대상으로 한 수면 관련 연구를 고려할 수 있고, 일반 인구에서는 수면무호흡증 치료가 예후 향상에 영향을 미쳤다(Ⅱb, B)는 점을 언급했다.

이와 함께 3개의 무작위 대조군 임상시험들을 필두로 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자 중 수면무호흡증이 동반된 이들을 대상으로 지속적 양압치료(CPAP)가 예후 향상에 도움이 된다는 근거들이 제시되고 있다(Ⅱb, B)며 치료의 긍정적인 측면에도 무게를 뒀다.

경동맥
경동맥 관련 권고사항에서는 경동맥 조영술 및 스텐트(CAS)와 경동맥내막절제술(CEA)이 여전히 주요한 치료전략으로 제시됐지만 세부적으로 변화가 있었다.

우선 비침습적 영상의학 검사 결과 루멘(lumen) 직경이 70% 초과 수준으로 감소됐거나 카테터 조영술 검사 결과 50% 초과로 루멘 직경이 감소된 이들 중 혈관내 중재술 관련된 합병증 위험도가 평균 이하로 낮은 유증상 환자에서 CAS가 CEA의 대체 전략으로 권고됐지만, 권고수준이 하향조정 됐다(Ⅰ에서 Ⅱa, B).

반면 최근의 관찰연구들과 CEA와 약물치료를 비교한 임상시험을 근거로 유증상 환자에서 CAS와 CEA 시술은 시술 관련 뇌졸중 또는 사망 위험도가 6% 미만인 이들에서 시행해야 한다는 권고사항은 상향조정 됐다(Ⅱa에서 Ⅰ로, B).

이와 함께 CAS와 CEA의 선택 시 연령을 고려토록 한 내용이 추가됐다. 70세 이상 고령환자에서는 CEA가 CAS에 비해 예후를 향상시켰고, 특히 동맥 해부학상 내혈관 중재술에 적합하지 않을 경우 고려할 수 있다고 권고했다. 단 젊은 환자들에서는 뇌졸중, 심근경색증, 사망 등 유해사건 위험도가 CAS와 CEA에서 동등하게 나타났다(Ⅱa, B)고 덧붙였다.

이와 함께 경동맥 원부의 협착증 또는 폐색 관련 허혈성 증상, 또는 약물치료 후  중간경부 경동맥 폐색이 발생한 경우 시험적으로 두개외 또는 두개내 우회로술을 고려할 수 있다는 점(Ⅱb, C), 두개외 경동맥 순환에 대한 정기적인 장기적 초음파 추적관찰은 권고되지 않는다(Ⅲ, B)는 내용도 새롭게 권고사항에 이름을 올렸다.

두개내 죽상동맥경화증
두개내 죽상동맥경화증(intracranial atherosclerosis)과 관련해서는 많은 권고사항이 추가됐다.
2011년 가이드라인에서 제시한 4개의 권고사항도 새롭게 추가됐던 내용으로, 주요 두개내 동맥에 50~99%의 협착증으로 인해 뇌졸중이나 TIA가 발생한 환자에게 와파린보다 아스피린을 우선 권고했고, 1일 적정용량은 50~325mg으로 제시했었다(Ⅰ, B).

이와 함께 혈압은 140/90mmHg 미만, 총콜레스테롤은 200mg/dL 미만으로 조절하도록 했고(Ⅱb, B), 이들 환자에서의 관상동맥 조영술 또는 스텐트 시술에 대한 효과에 대해서는 연구가 필요하다(Ⅱb, C)고 권고했다. 또 두개내 또는 두개외 우회로술은 권고하지 않았다(III, B).

이번 업데이트에서는 기존 권고사항에 대한 내용을 부연하거나 보조하는 성격의 내용들이 더해졌다.
우선 주요 두개내 동맥의 중증 협착증(70~99%)으로 인해 30일 내에 뇌졸중·TIA가 발생한 환자에게 아스피린에 클로피도그렐 1일 75mg을 추가할 수 있다(Ⅱb, B)고 제시했지만, 50~99%의 협착증으로 인한 뇌졸중·TIA 환자에서 클로피도그렐 단독요법, 아스피린 + 디피리다몰 병용요법, 실로스타졸 단독요법에 대해서는 자료 부족으로 별도의 권고사항을 제시하지 않았다(Ⅱb, C).

한편 중재술에 대해서는 조심스러운 입장을 견지했다. 주요 두개내동맥에 중증 협착증(70~99%)으로 인한 뇌졸중·TIA 환자들 중 발생시기부터 항혈전제를 복용하고 있는 이들에서도 1차 치료전략으로 Wingspan 스텐트 시스템을 권고하지 않았고(Ⅲ, B), 아스피린 + 클로피도그렐 치료 후 주요 두개내동맥 중증 협착증(70~99%)이 있거나 진행성 증상이 있을 때 혈관조영술 단독이나 Wingspan 스텐트 또는 다른 스텐트의 혜택은 명확하지 않아 연구를 고려하도록 했다(Ⅱb, C).

한편 혈압과 지질관리와 관련해서는 수축기혈압 140mmHg 이하 유지, 고강도 스타틴 요법을 권고했다(Ⅰ, B).

심방세동
심방세동 권고사항에서는 새로운 경구용 항응고제들이 추가됐다. 비판막성 심방세동이 동반된 뇌졸중·TIA 환자의 재발 예방을 위한 약물요법에 기존 비타민 K 길항제(VKA)(Ⅰ, A)와 함께 아픽사반(Ⅰ, A), 다비가트란(Ⅰ, B)이 권고됐다. 리바록사반 역시 예방약물로 이름을 올렸지만, 권고수준은 한 단계 낮게 책정됐다(Ⅱa, B).
경구용 항응고제와 항혈소판제의 병용요법에 대해서는 허혈성 뇌졸중·TIA 환자들에게는 권고하지 않았고, 관상동맥질환, 급성관상동맥증후군, 스텐트 치료를 받은 이들에게는 고려할 수 있다(Ⅱb, C)고 정리했다.

또 심방세동 동반 뇌졸중·TIA 환자들에서 신경학적 증상이 발생한 후 14일 이내, 출혈 위험도가 높은 경색, 출혈성 전환, 관리되지 않는 고혈압 등이 있을 때는 14일 이후로 항응고제를 투여할 수 있다고 제시했다(Ⅱa, B).
한편 허혈성 뇌졸중·TIA 환자 중 경구용 항응고제를 복용할 수 없는 환자에 대한 내용은 기존 권고사항에서 아스피린 단독요법을 권고하고, 아스피린 + 클로피도그렐 병용요법은 출혈 위험도를 고려해 권고하지 않았던 것에서, 아스피린 단독요법(Ⅰ, A)과 함께 상황에 따라 아스피린 + 클로피도그렐 병용요법을 아스피린 단독요법보다 우선해 고려할 수 있다(Ⅱb, B)고 개정했다.

심근경색증 및 혈전·심근증
심근경색증 및 혈전 부분에도 새로운 경구용 항응고제들이 추가됐다. 허혈성 뇌졸중·TIA에 좌심실 내 벽재성 혈전이 없는 급성 전측 ST분절 상승 심근경색증이 동반된 환자들에게 VKA 치료(INR 2.5, 2~3)를 3개월을 권고한 내용은 권고수준은 낮아졌지만 동일하다(Ⅱb, C).

단 좌심실 벽재성 혈전형성 또는 전측이나 심첨부 벽운동 비정상에 의해 급성 심근경색증 합병증이 있으면서 좌심실박출량이 40% 미만인 경우, 비출혈성 유해사건으로 인해 VKA 치료에 내인성이 없는 이들에 대해서는 저분자량헤파린(LMWH), 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반을 VKA 치료 대신 투여할 수 있다(Ⅱb, C)는 내용이 추가됐다.

하지만 심근증에서는 허혈성 뇌졸중·TIA 환자 중 확장형 심근증이 있는 동박절(좌심실박출량 35% 이하), 제한성 심근증, 비출혈성 유해사건으로 인해 VKA 치료 내인성이 없는 이들에게는 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반 치료의 효과는 VKA 대비 재발예방 효과가 명확하지 않다(Ⅱb, C)며 새로운 경구용 항응고제에 대한 자료가 부족한 부분이 있다는 점을 지적했다.

이 외 허혈성 뇌졸중·TIA 환자 중 동박절이 있고 좌심방 또는 좌심실 혈전증이 심초음파나 다른 영상의학 검사로 보인 경우 VKA로 3개월 이상 치료하고(Ⅰ, C), 인공 좌심실보조기기를 설치한 이들에서도 주요 금기사항이(위장관 출혈 등) 없는 한 VKA 치료(타깃 INR 2.5, 2~3)는 권고할 수 있다(Ⅱa, C)는 내용을 추가했다.

항혈소판제
항혈소판 치료에서는 큰 변화는 없었다. 아스피린과 클로피도그렐에 대한 내용이 주를 이뤘다. 비심인성 허혈성 뇌졸중·TIA 환자의 뇌졸중 및 심혈관사건 재발 예방에 항혈소판제가 항응고제보다 우선적으로 권고하고, 아스피린 1일 50~325mg 단독요법(Ⅰ, A), 아스피린 25mg + 디피리다몰 200mg(1일 2회)(Ⅰ, B)가 1차 요법으로 제시한 것, 그리고 클로피도그렐 75mg 단독요법(Ⅱa, B)을 또 다른 예방전략으로 제시한 것에는 변화가 없다.

여기에 비주요 허혈성 뇌졸중·TIA 24시간 이내 아스피린 + 클로피도그렐 병용치료를 고려할 수 있고, 90일 동안 지속할 수 있다(Ⅱb, B)는 내용이 더해졌다. 그런 한편 허혈성 뇌졸중·TIA, 심방세동, 관상동맥질환 병력자에게 VKA 치료에 항혈소판 치료를 추가하는 전략을 통해 허혈성 심혈관 및 뇌혈관사건 위험도 감소 효과를 얻을 수 있는지는 명확하지 않다(Ⅱb, C)는 내용과 불안정 협심증 및 관상동맥 스텐트를 시행한 환자의 경우는 이중항혈소판요법과 VKA 치료 시 특별히 고려해야 한다는 내용을 덧붙였다.

임세형 기자  shlim@monews.co.kr

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