미국내분비학회(Endocrine Society)는 지난해 폐경증상 치료 가이드라인(JCEM 2015;100:3975-4011)을 발표했다. 학회는 폐경시기 호르몬대체요법(HRT)이 혈관운동증상 및 관련 증상에 대한 가장 효과적인 전략이라는 점, 그리고 60세 미만 또는 폐경 후 10년 이내의 환자에서 위험보다 혜택이 크다는 점을 강조했다. 앞서 2010년 가이드라인에서도 60세 미만 또는 폐경 후 10년 이내 환자에 대한 혜택을 높은 권고등급으로 권고했다는 점을 감안하면 HRT 전략에서 타이밍이론이 완전히 자리잡았다는 점을 반영해 준다.

폐경 여성 진단·평가 선행
가이드라인에서는 HRT 시행 전 환자평가를 강조했다. 실제 임상현장에서 적절한 HRT 시행, 나아가 맞춤치료를 위해서는 환자의 임상적 특징 파악이 선결돼야 하기 때문이다. 우선되는 단계는 정확한 폐경의 확인이다. 폐경은 월경 주기의 임상적 범주에 기반해 진단한다. 양측 난소절제술 없이 자궁적출술을 시행했거나 월경 주기로 폐경상태를 확인할 수 없는 경우에는 혈관운동증상 여부로 진단할 수 있다. 가능할 경우 FSH 중복검사, 혈청 에스트라디올 등 검사도 고려할 수 있다. 폐경 이행기일 경우에는 골건강, 흡연, 알코올 섭취량, 심혈관위험에 대한 평가와 관리를 시행하고, 주요 암종에 대한 선별검사 및 예방전략도 고려해야 한다.

심혈관질환·유방암에 따른 투여전략 선택
HRT 효과·안전성 논의의 주요 주제인 심혈관 안전성은 큰 범위에서 60세 미만 또는 폐경 후 10년 이내 환자에게 투여하는 타이밍이론으로 정리됐지만, 베이스라인의 심혈관질환 위험도에 따라 HRT 투여전략을 구분할 것을 당부했다. 심혈관질환 고위험 여성에게는 HRT보다 비호르몬요법을 통해 혈관운동증상을 관리하도록 했고, 중간 위험도 여성에게는 경피 에스트라디올을 1차적으로 시행하되 자궁이 없을 경우에는 단독요법, 자궁이 있을 경우에는 미분화 프로게스토젠 또는 대사적으로 유해하지 않을 프로게스토젠을 병용한다.

정맥혈전색전성 사건 고위험군에서는 금기사항이 없는 한 초저용량 비경구 에스트라디올을 투여하고, 자궁이 있는 여성의 경우 응고 관련 파라미터에 영향을 주지 않는 프로게스테론과 다이드로게스톤 등을 병용한다. 이와 함께 가이드라인에서는 HRT 투여 전 유방암 위험도도 함께 평가해 HRT 종류, 용량, 투여방법을 결정하도록 했는데 유방암 중등도~고위험 환자들은 비호르몬 치료전략으로 혈관운동증상을 관리하도록 했다.

HRT 관련 권고사항
가이드라인에서는 맞춤치료를 위한 권고사항을 제시하고 있다. 심혈관질환, 유방암 등 환자의 위험도에 따라 치료목표를 설정하고 다양한 HRT가 있는 가운데 미국식품의약국(FDA)에서 승인받은 약물을 사용하도록 당부했다. 또 HRT 중 합성 에스트로겐 + 바제독시펜, 티볼론에 대해서는 별도의 권고사항으로 정리했다. 합성 에스트로겐 + 바제독시펜 병용전략은 자궁이 있으면서 약물에 대한 금기사항이 없는 폐경여성의 혈관운동증상 완화 및 골손실 예방을 목적으로 투여한다. 티볼론은 HRT 대체약물로 권고됐다. 단 HRT와 병용할 수 없고, 유방암 병력이 있는 이들에게 사용할 수 없다.

HRT 투여 중 유방암 위험도 관리에 대한 내용도 권고사항으로 제시했다. 에스트로겐 치료로 유방암 위험도가 높아질 수 있다는 점을 환자에게 알리고 시기에 맞게 유방암 선별검사를 시행하도록 권고했다. 이와 함께 HRT 지속 여부는 최소 1년 단위로 평가하고, 출혈이 지속될 경우 골반 관련 병인이나 자궁내막 과형성·내막암 여부를 평가하도록 했다. 한편 비호르몬요법으로는 선택적세로토닌 재흡수억제제(SSRI), 세로토닌-노르에피네프린재흡수억제제(SNRI), 가바펜틴, 프레가발린 등을 꼽았다.

임세형 기자  shlim@monews.co.kr

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