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KAMIR 연구에서 나타난 심근경색증 환자 지질관리 전략김원 경희의대 교수·경희대병원 심장내과

HDL 콜레스테롤·중성지방 중심으로

서론
심혈관질환과 관련한 지질이상증에 대한 수많은 연구결과, LDL 콜레스테롤(LDL-C)을 타깃으로 한 스타틴(statin) 치료는 주요 심혈관사건 감소라는 명확한 효과를 보여줬다. 특히, 급성관상동맥증후군 환자는 고용량의 스타틴을 투여해 LDL-C<70mg/dL 이하로 조절하도록 권고하고 있다. 그렇지만 심근경색증 환자는 스타틴을 사용해  LDL-C를 유의하게 낮추더라도 동맥경화성 심혈관사건이 지속적으로 발생한다.

필자는 심근경색증 환자 대상의 국가 등록사업인 KAMIR(Korea acute myocardial infarction registry)의 자료를 토대로 중성지방(triglyceride, TG) 및 HDL 콜레스테롤(HDL-C)이 심혈관사건에 미치는 영향을 분석해 기존 스타틴 치료의 한계를 뛰어넘는 치료전략을 탐색해보고자 한다.   

심근경색증 환자에서 TG 및 HDL-C의 임상적 중요성
현재 LDL-C 조절을 목표로 하는 치료법이 가지는 이득과 임상적인 근거에 비해 TG 및 HDL-C를 목표로 하는 치료의 이득과 근거는 다소 미약하다.

하지만 고중성지방혈증은 대사증후군의 중요한 인자로 TG 농도의 증가는 직접적 혹은 비만, 대사증후군 및 제2형 당뇨병 등과 동반해 심혈관계 위험도 증가에 영향을 끼친다.

그러므로 심혈관질환의 위험을 감소시키기 위해서는 고중성지방혈증 치료도 중요한 축이다. TG 증가가 죽상동맥경화증에 미치는 영향에 대한 연구들에서 고중성지방혈증이 심혈관계 위험인자와 연관성이 있음은 잘 알려져 있다.

필자 등은 심근경색증 환자에서 TG 및 HDL-C의 임상적 중요성을 파악해보고자 했다(PLoS One. 2016;11:e0165484). 7016명의 심근경색증 환자를 신기능(renal function) 및 TG/HDL-C ratio에 따라 3개 그룹으로 나눠 1년간 주요심장사건(심장사망, 심근경색증, 뇌졸중, 심혈관재관류술)을 평가했다.

결과적으로 스타틴으로 치료 중인 심근경색증 환자에서 고중성지방혈중은 주요심장사건의 증가와 강한 연관성이 있었다.

신기능에 따른 분석결과는 흥미로운데, 경도의 신기능 저하(60<eGFR<90ml/min/1.73㎡) 환자에서는 정상적인 신기능 환자와 마찬가지로 고중성지방이 주요심장사건과 강한 상관관계를 보이지만, 중등도 이상의 신기능 장애(eGFR<60ml/min/1.73㎡) 환자에서는 이런 연관성이 보이지 않았다.

이 연구를 통해서 1)스타틴으로 치료 중인 심근경색증 환자에서도 주요심장사건은 지속적으로 발생하며 2)고중성지방혈증 및 저HDL콜레스테롤혈증이 주요심장사건의 주요한 원인인자로 작동하고 있으며 3)이것은 신기능 장애 환자에서도 동일하게 적용되고 있음을 알 수 있다.
HDL-C는 LDL-C 배출 이외에도 항산화 역할, 혈관내피세포 활성화, 혈관평활근세포의 세포사 억제, 당뇨병 환자의 이상지질혈증 교정 등 혈관에 이로운 작용을 한다. 필자 역시 KAMIR 자료를 이용해 심근경색증 환자에서 HDL-C 조절의 임상적 의미를 연구했다(Medicine[Baltimore]. 2016;95:e3319).

1단계로 1만 8000명의 심근경색증 환자를 기저 HDL-C 40mg/dL을 기준으로 2개 그룹으로 나눠봤을 때, 낮은 HDL-C는 주요심장사건 증가와 강한 연관성이 있었다. 2단계로 1년 동안 HDL-C 조절 정도에 따라 4개 그룹으로 나눠 주요심장사건을 분석했다.

그 결과 처음 HDL-C가 40mg/dL 이상이면서 1년 후에도 40mg/dL 이상인 그룹의 임상경과가 가장 좋았고, 처음 40mg/dL 이상이더라도 1년 후에 40mg/dL 이하로 떨어지는  환자군은 예후가 좋지 못했다. 즉 1)HDL-C가 낮은 경우 주요심장사건이 증가했고 2)스타틴으로 치료하더라도 1년 후 HDL-C가 호전되지 않으면 임상경과를 악화시킨다는 것을 알 수 있었다.

TG 및 HDL-C 치료전략
최근 보고된 우리나라 심근경색증 대상의 연구결과에서도 보듯이, TG가 높고 HDL-C가 낮은 경우, 스타틴 치료만으로는 그 임상성적이 충분하지 않은 것으로 보고하고 있다(Korean Circ J. 2016;46:324-34). 이에 대해 미국이나 우리나라 심장학회 등의 치료 가이드라인은 스타틴을 사용해도 TG가 200mg/dL 이상이거나 HDL-C가 낮은 경우에 피브레이트(fibrate) 등의 약물치료를 권고하고 있다.

심근경색증 치료에서 스타틴과 피브레이트 병합치료를 고려할 수 있다. 2010년에 4만 5000명을 대상으로 심혈관질환에 대한 피브레이트의 임상효과를 알아본 대규모 연구에 의하면, 피브레이트는 주요심장사건을 경감시키는 이득이 있는 것으로 보고했다(Lancet 2010;375:1875~1884.).

결론
여러 연구결과를 종합해보면, 스타틴으로 치료 중인 심근경색증 환자에서도 TG 증가, HDL-C 감소는 주요심장사건의 원인으로 작용한다. 이 환자들에서 스타틴과 피브레이트의 적절한 병합요법은 치료전략의 일환으로 고려돼야 한다.

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