2013년 선을 보인 미국심장학회(ACC)·심장협회(AHA) 지질 가이드라인은 다음과 같이 스타틴 치료를 권장한다. △죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 환자그룹(2차예방) △LDL 콜레스테롤(LDL-C) 190mg/dL 이상 그룹(1차예방) △40~75세 연령대로 LDL 콜레스테롤 70~189mg/dL인 당뇨병 환자그룹(1차예방) △40~75세 연령대로 ASCVD 또는 당뇨병이 없으나, LDL 콜레스테롤 70~189mg/dL이면서 10년내 ASCVD 발생위험이 7.5% 이상인 그룹(1차예방) 등 4개 위험군에게 중강도에서 고강도의 스타틴 치료를 권고한 것.

1차예방
궁극적으로 초고위험군인 심혈관질환 환자의 2차예방, 고·중·저위험군의 1차예방을 위해 스타틴을 1차적으로 투여하도록 했다. 첫 번째 그룹을 제외하고는 아직 심혈관질환이 발생하지 않은 위험군으로 1차예방 대상이다. 1차예방을 목표로 하는 스타틴 치료에는 중강도·고강도 전략이 적용된다. 고강도(high-intensity)는 기저치와 비교해 LDL 콜레스테롤을 50% 이상 감소, 중강도는 지질강하효과가 30~49%에 달하는 스타틴 전략을 의미한다.

Earlier is better
스타틴의 심혈관질환 1차예방 효과를 입증한 사례는 HOPE-3와 JUPITER 연구가 대표적이다. 두 연구를 통해 심혈관질환이 크지 않은 저위험군 또는 중등도위험군 단계에서부터 스타틴 치료를 시작해 향후의 심혈관질환 발생위험을 낮출 수 있다고 보고됐다. 지질치료와 관련해 ‘The earlier, the better’ 접근법의 타당성을 직접 보여준 사례다.

HOPE-3
HOPE-3 연구는 심혈관질환 병력이 없는 중등도위험군 환자에서 △지질치료제 △항고혈압제 △지질치료제·항고혈압제 치료의 심혈관사건 위험감소 효과를 평가했다. 지질치료 분석에서는 대표적 스타틴 제제 로수바스타틴 10mg 요법의 심혈관질환 1차예방 효과를 검증했다.
21개국 228개 의료기관에서 진행된 이중맹검·무작위·위약대조 방식의 대규모 4상 임상연구로, 대상환자는 심뇌혈관질환이 없는 60세 이상 여성 또는 55세 이상 남성 1만 2705명이었다. 평균혈압 138/82mmHg, LDL 콜레스테롤 128mg/dL로 심혈관질환 중등도위험군에 해당한다.

LDL-C
로수바스타틴 10mg 치료군에서는 위약 대비 LDL 콜레스테롤은 물론 ApoB-100, 고민감도 C 반응성 단백질(hsCRP) 등이 유의하게 감소했다. 치료관찰 1년·3년·종료시점에서 로수바스타틴 치료군의 LDL 콜레스테롤은 위약군에 비해 39.6mg/dL·34.7mg/dL·29.5mg/dL씩 낮았으며, 전체적으로는 34.6mg/dL의 차이를 나타냈다(P＜0.001). 중성지방 또한 위약군에 비해 21.2mg/dL 낮아 유의한 차이를 보였다(P＜0.001).

심혈관사건
1차 종료점이었던 심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중 복합빈도는 로수바스타틴 10mg군 3.7% 대 위약군 4.8%로 로수바스타틴군의 위험도가 24% 유의하게 낮았다(hazard ratio 0.76, P=0.002). 2차 종료점(심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중, 심장발작 소생, 심부전, 재관류술)은 각각 4.4% 대 5.7%로 로수바스타틴군의 위험도가 25% 감소했다(hazard ratio 0.75, P＜0.001).
2차 종료점 세부평가에서는 심근경색증 0.7% 대 1.1%(P＜0.05), 관상동맥질환 1.7% 대 2.2%(P=0.02), 심혈관 원인 입원율은 4.4% 대 5.8%(P＜0.001)로 로수바스타틴 10mg은 개별항목에서도 유의한 위험감소 효과를 나타냈다.

당뇨병
한편 HOPE-3 연구에서는 지질치료에 따른 당뇨병 발생위험 또한 분석했는데, 로수바스타틴과 위약군의 차이가 관찰되지 않았다. 로수바스타틴군에서 신규 당뇨병을 진단받은 환자는 232명(3.9%)으로 226명(3.8%)이 발생한 위약군과 차이가 없었다(hazard ratio 1.02, P=0.82).

JUPITER
JUPITER 연구는 LDL 콜레스테롤이 크게 높지 않으나 hsCRP 수치가 높은 중등도위험군 환자를 대상으로 로수바스타틴의 심혈관질환 1차예방 효과를 검증했다. JUPITER 연구에는 로수바스타틴 20mg을 적용했지만 참여환자들의 총콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 중성지방 수치가 HOPE-3 연구 참가자들과 비슷했고 혈압 역시 비교적 정상이었다. 다만 JUPITER 연구에서는 hsCRP 수치가 평균 4.3으로 정상보다 높은 환자들이었고, HOPE-3 연구에서는 LDL 콜레스테롤이 JUPITER 대비 20mg/dL 더 높았다.

심혈관사건 44%↓
JUPITER 연구에서 로수바스타틴 20mg은 LDL 콜레스테롤을 50%까지, hsCRP는 37%까지 감소시켰다. 1차 종료점(심근경색증, 뇌졸중, 동맥재형성술, 불안정형 협심증 원인 입원, 심혈관 원인 사망) 복합빈도는 위약군 대비 44% 낮아 월등한 심혈관사건 감소혜택을 보였다(P＜0.00001). 심근경색증 발생률은 54%(P=0.0002), 뇌졸중도 48%(P=0.002) 감소시켰다. 궁극적으로 모든 원인에 의한 사망(20%↓, P=0.02)을 유의하게 줄인 것이 주목된다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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