한때 심혈관질환 초고위험군 환자의 재발 예방을 위해 LDL 콜레스테롤(LDL-C)을 70mg/dL 미만으로 조절하는 것을 망설이던 시기가 있었다. 2004년 미국의 NCEP ATP III 가이드라인을 보면, 관상동맥질환 병력이 명확하거나 심혈관질환 위험이 매우 높은 고위험군에게 LDL 콜레스테롤 목표치로 100mg/dL 미만을 권고했다. 여기에 당시까지의 스타틴 집중요법에 관한 임상연구 결과를 고려해 초고위험군에게는 70mg/dL 미만의 치료도 타당하다며, 치료선택으로 조심스럽게 제안했다.

ATP III가 초고위험군에서 LDL 콜레스테롤 70mg/dL 미만 목표치를 선택사항(option)으로 권고한 반면 2011년의 유럽심장학회(ESC) 지질 가이드라인에서는 이 목표치가 권고사항(recommendation, indication)으로 격상됐다. 전자가 70mg/dL 미만을 임상현장의 재량에 맡겼다면, 후자는 이를 당위적 조건으로 규정한 것이다. 초고위험군의 LDL 콜레스테롤 70mg/dL 미만 목표치는 이때부터 더 이상 선택의 문제가 아니었다.

고용량·고강도 스타틴 요법
LDL 콜레스테롤 70mg/dL 미만의 달성을 위해서는 고용량 스타틴 치료가 필요하다. 학계에서는 심혈관질환 고위험군 이상지질혈증 환자에서 고용량·고강도 스타틴의 임상적용에 시금석이 된 연구로 PROVE IT-TIMI 22(NEJM 2004;350:1495-1504)와 TNT(NEJM 2005;352:1425-1435)를 꼽고 있다. 모두 아토르바스타틴 80mg 요법을 평가했다.
이들 연구에서 아토르바스타틴 80mg 고강도 요법은 중강도 전략과 비교해 LDL 콜레스테롤 조절력의 간극을 더 벌리며 궁극적으로 심혈관사건 상대위험도를 유의하게 줄였다. 이 연구들을 기점으로 심혈관질환 초고위험군의 LDL 콜레스테롤 목표치 70mg/dL 미만 조절의 타당성이 제기됐으며, 비스타틴계 지질치료제가 힘을 쓰지 못하는 상황에서 고용량 스타틴 단독요법의 비중이 그만큼 커졌다.

PROVE IT
PROVE IT-TIMI 22 연구는 급성관상동맥증후군(ACS)으로 입원환 환자 4162명을 대상으로 표준용량 대 고용량 스타틴 치료의 심혈관 임상혜택을 비교·평가했다. 환자들은 프라바스타틴 40mg 또는 아토르바스타틴 80mg 그룹으로 나뉘어 치료받았으며, 심혈관사건 복합빈도(모든 원인 사망, 심근경색증, 재입원을 요하는 불안정형 협심증, 혈관재형성술, 뇌졸중)에 있어 아토르바스타틴 80mg 대비 프라바스타틴 40mg이 비열등한지를 검증했다.

아토르바스타틴 80mg
24개월 관찰결과, 아토르바스타틴 대 프라바스타틴군의 LDL 콜레스테롤 수치는 62mg/dL 대 95mg/dL로 고용량 스타틴 치료군의 지질강하 효과가 뛰어났다(P＜0.001). 1차 종료점 복합빈도 역시 아토르바스타틴 80mg군의 상대위험도가 16% 감소하면서 우수한 혜택을 나타냈다(22.4% 대 26.3%, P=0.005). 이 같은 결과에 근거해 연구팀은 “LDL 콜레스테롤을 (연구 당시의)목표치보다 낮게 조절하는 전략을 ACS 초기에 지속적으로 적용해 임상혜택을 볼 수 있다는 것이 시사됐다”고 밝혔다.

TNT
연이어 TNT 결과가 발표됐는데, LDL 콜레스테롤 130mg/dL 미만인 관상동맥질환(CHD) 환자들을 대상으로 아토르바스타틴 80mg과 10mg 요법의 심혈관 임상혜택을 비교했다. 1차 종료점은 복합 심혈관사건(관상동맥질환 사망, 심근경색증, 심장발작 후 소생, 뇌졸중)이 처음으로 발생한 빈도를 평가했다.

4.9년의 관찰결과, 80mg과 10mg군의 LDL 콜레스테롤 수치는 77mg/dL 대 101mg/dL로 차이를 보였다. 1차 종료점 빈도는 8.7% 대 10.9%로 고용량군의 상대위험도가 22% 유의하게 감소했다(hazard ratio 0.78, P＜0.001). 연구는 안정형 관상동맥질환 환자에서 고용량 스타틴의 임상혜택을 확인했다는 점에 의미를 둘 수 있다.

2004 NCEP ATP Ⅲ 가이드라인
관상동맥심장질환 병력이 명확하거나 비관상동맥 형태의 동맥경화성 질환, 당뇨병, 2개 이상 위험인자에 10년내 관상동맥심장질환 발생위험 20% 초과 등 관상동맥심장질환에 준하는 고위험군(high risk)에서 LDL-C 목표치는 100mg/dL 미만이다. 초고위험군의 경우 70mg/dL 미만도 치료선택으로 타당하다.

2011 ESC 이상지질혈증 가이드라인
심혈관질환, 당뇨병, 표적장기손상, 중등도~중증 만성 신장질환 등의 병력이 명확하거나 ‘SCORE’수치상 10년내 동맥경화성 사건 발생위험도이 10% 이상인 초고위험군(very high risk) 환자에서 LDL-C 목표치는 70mg/dL 미만이다. 목표치에 도달하지 못할 경우 LDL-C를 50% 이상 감소시킨다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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