이상지질혈증이 심혈관질환 또는 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)의 핵심질환으로 지목되고 있다. 그런 만큼 이상지질혈증을 동반한 당뇨병 환자의 관리에도 무게가 실리고 있다. 미국당뇨병학회(ADA)도 ASCVD 예방 및 관리 중심의 전략을 2016년 가이드라인부터 반영하고 있다. 한국지질동맥경화학회 진료지침에서도 당뇨병 환자는 심혈관질환으로 인한 사망위험이 비당뇨인에 비해 2~4배 높다는 점을 감안할 때 이상지질혈증이 동반된 경우 적극적으로 치료해야 한다고 제시했다.

이상지질혈증의 높은 동반율은 적극적인 관리의 필요성을 뒷받침해준다. 대한당뇨병학회의 Korean Diabetes Fact Sheet 2015에서는 우리나라 당뇨병 환자의 49.5%가 이상지질혈증을 동반하는 것으로 나타났다.

ASCVD 위험인자 기반 스타틴 요법
ADA는 미국심장학회·심장협회(ACC·AHA) 콜레스테롤 가이드라인과 궤를 맞춰서 LDL 콜레스테롤 수치가 아닌 환자의 ASCVD 위험에 따라 스타틴 강도를 권고했다. 우선 모든 연령대의 당뇨병 환자가 ASCVD를 동반한 경우에는 최고 위험도로 간주해 생활습관개선과 함께 고강도 스타틴 치료를 권고했다. 40세 미만 당뇨병 환자가 ASCVD 위험인자를 동반하고 있다면 생활습관개선과 중강도 또는 고강도 스타틴 전략을 시행한다.

40~75세의 당뇨병 환자가 ASCVD 위험인자가 없다면 중강도 스타틴을, ASCVD 위험인자가 있다면 고강도 스타틴 요법을 시행한다. 75세 초과 당뇨병 환자에서도 ASCVD 위험인자가 없다면 중강도 스타틴을, ASCVD 위험인자가 있다면 중강도 또는 고강도 스타틴 요법을 시행한다. 무엇보다 환자 중심의 맞춤치료를 강조했다. 스타틴 강도는 임상현장에서 약물에 대한 부작용, 내인성, LDL 콜레스테롤 수치에 기반해 조정하도록 했다.

비스타틴 병용요법
스타틴 단독요법 외 비스타틴과의 병용요법에 대해서도 권고사항을 정리했다. 급성관상동맥증후군 병력이 있으면서 LDL 콜레스테롤 50mg/dL 이상인 환자에게는 중강도 스타틴과 에제티미브 병용요법을 권고했다. 병용요법을 평가한 연구에서는 중강도 스타틴 단독요법보다 병용요법이 추가적인 심혈관 혜택을 보였다.

스타틴 + 피브레이트 병용요법은 일반적인 환자에서는 스타틴 단독요법 대비 ASCVD 아웃컴 개선을 보이지 못해 권고하지 않았다. 하지만 중성지방 204mg/dL 이상 및 HDL 콜레스테롤 34mg/dL 이하인 남성 환자에게는 고려할 수 있다. 스타틴 + 나이아신 병용요법은 스타틴 단독 대비 추가적인 심혈관 혜택은 없었다.

PCSK9 억제제 알리로쿠맙과 에볼로쿠맙은 주요 임상에서 최대용량 스타틴으로도 효과가 없는 ASCVD 고위험군에서 LDL 콜레스테롤을 평균 36~59% 낮췄다. ADA는 이 연구결과를 근거로 추가적인 LDL 콜레스테롤 감소가 필요한 ASCVD 고위험 환자, 고강도 스타틴에 내인성이 없는 당뇨병 환자에게 추가요법으로 고려할 수 있다고 밝혔다. 단 “현재 ASCVD에 대한 PCSK9 억제제의 효과를 평가한 4상임상이 진행 중”이라며 조심스러운 해석을 당부했다.

주기적 평가 권고
스타틴을 복용하지 않는 당뇨병 환자의 경우 진단시점에 지질 프로파일이 정상이라면 5년 주기로 평가할 것을 당부했다. 또 최초의 스타틴 치료로 적절한 지질 프로파일이 확보됐다고 해도 지속적으로 치료반응을 평가해 순응도를 유지할 것을 주문했다.

이와 함께 당뇨병 환자의 적절한 지질 프로파일 유지를 위해서는 기본적으로 생활습관개선을 시행하도록 했다. 체중감소가 중심이기 때문에 식습관에 무게를 뒀다. 포화지방, 트랜스지방, 콜레스테롤 섭취를 줄이고 오메가-3 지방산, 섬유소 섭취를 늘리는 것이 기본이다.

또 고중성지방 또는 저HDL 콜레스테롤 환자에게도 고강도 생활습관치료를 권고하되 적절한 혈당조절의 필요성을 강조했다. 특히 공복 중성지방이 500mg/dL 이상인 환자는 고중성지방혈증 위험을 평가하고, 췌장염 위험 감소를 위한 약물요법을 고려한다.

안전성
스타틴 요법의 안전성에 대한 내용도 함께 정리했다. 기본적으로 임신부에게는 금기사항이다. 일부 연구에서는 스타틴으로 인한 당뇨병 위험 증가가 보고됐지만, 절대적인 증가폭은 크지 않고 당뇨병 위험보다는 심혈관 혜택이 더 크다는 점을 강조했다.

한편 일각에서 제기되는 인지기능 관련 유해사건에 대해서는 “아직 명확하게 밝혀진 바가 없다”고 강조하며 스타틴 복용자의 지속적인 순응도 유지에 무게를 실었다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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